사회

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[보건의료] 건강보험 요양급여비용 부정청구 근절을 위한 종합의견

건강보험 요양급여비용 부정청구 근절을 위한 종합의견 및 의료관계행정처분규칙개정령(안) ·의료기관회계기준(안)에 대한 의견서


1. 경실련은 보건복지부가 부정청구행위를 한 의료인에 대한 자격정지 등의 처벌기준을 만들고 지난 3월 말 입법예고한 의료관계행정처분규칙 개정령(안)과 의료기관의 투명성을 확보하기 위해 새로 제정하고자 하는 의료기관회계기준 (안)에 대한 의견을 첨부와 같이 제출하였습니다.


2. 아울러 건강보험 요양급여비의 부정청구로 인한 건강보험재정의 누수를 방지하고 궁극적으로 건강보험재정이 국민건강에 보다 효과적으로 쓰여질 수 있도록 하기 위해 불필요한 재정의 누수를 방지하기 위한 종합적 방안에 관한 의견을 보건복지부에 전하였습니다.


<의견서>


1. 요양급여 부정청구의 근절대책에 대한 종합의견


–  건강보험제도하에서 일부 정직하지 못한 의료기관 및 약국이 환자 수 및 진료일수를 부풀리는 등의 다양한 방법으로 급여비용을 부정하게 청구하는 행위는 국민건강보험제도의 건전한 발전과 국민 건강권의 보장을 저해하는 것일 뿐만 아니라 부당하게 국민의 재산을 침해하고 정의로운 사회의 실현에 부정적인 영향을 미치는 행위임.


–  부정청구로 인해 누수되는 건강보험재정의 불필요한 지출은 건강보험료를 납부하는 국민의 부담을 부당하게 가중시키는 한편 건강보험 재정안정을 위한 사회적 노력에도 부정적인 영향을 미치고 있음.
 
–  보건정책집행의 투명성과 관련하여 대부분의 선진국가들은 우리나라에서 흔히 말하는 부정청구를 사기행위로 간주하여 반사회적인 범죄라는 시각에서 취급하고 있음.
 
–  허위부정청구에 대응하는 외국의 사례를 볼 때 미국의 경우, 시장위주의 의료제공체계에서 의료공급자의 입김이 강함에도 불구하고 부정청구를 사기행위로 보는 국민의 인식 때문에 사기죄로 엄하게 처벌하고 있으며 영국에서도 행정, 민사상 처벌은 물론 형사처벌도 엄격히 하고 있음.


–  반면, 우리나라에서는 부정청구를 사무착오 정도로 인식하고 있는 경향이 있고 이에 대한 정부의 정책대응도 미온적인 상황으로 부정청구를 사전에 예방할 수 있는 보다 적극적인 대책이 필요함.


–  이를 통해 부정청구 등에 의한 건강보험 재정의 누수와 낭비를 막고 건강보험 재정이 국민의 건강권의 보장을 위해 온전히 쓰여지도록 해야 할 것임.


–  동시에 부정한 행위를 하는 의료인, 약사에 대한 엄정한 대응책을 마련하는 것을 통해 부정청구에 의한 국민일반의 부정적 인식과 불신을 해소해 가야 할 것이며 궁극적으로 환자와 의료인의 신뢰구축에 기여할 것임.


–  이에 경실련은 부정청구를 근절하기 위해 정부가 취해야 할 정책방향에 대하여 다음과 같은 의견을 제출함.


1) 부정청구에 대한 형사상 책임의 부과


–  부정청구는 기본적으로 사기(fraud)에 해당하므로, 민사상 부당이득금 환수조치와는 별도로 사기죄를 적용하여 형사처벌의 대상이 되어야 함.
–  명백한 허위부당 청구가 적발되었을 때에는 건강보험공단 이사장이 검찰에 사기죄로 고발하여야 하는 의무를 부과하는 것이 필요함.
–  이와 같은 부정한 행위에 대하여 관련감독기관 또는 관계기관으로 하여금 형사고발을 하도록 한 사례를 부정수표단속법에서 찾을 수 있는데 부정수표단속법에서는 부도수표를 발행하거나 작성한 자에 대해서는 금융기관에 종사하는 자로 하여금 의무적으로 고발하도록 규정하여 두고 있고, 부도액의 10배 이하의 벌금형을 부과하고 있음.


* 부정수표단속법 관련조항


제2조(부정수표발행의 형사책임) ① 다음 각호의 1에 해당하는 부정수표를 발행하거나 작성한 자는 5년 이하의 징역 또는 수표금액의 10배 이하의 벌금에 처한다.
제7조(금융기관의 고발의무) ① 금융기관에 종사하는 자가 직무상 제2조 제1항(발행인이 법인 기타 단체인 경우 포함) 또는 제5조에 규정된 수표를 발견한 때에는 48시간이내에, 제2조 제2항(발행인이 법인 기타 단체인 경우 포함)에 규정된 수표를 발견한 때에는 30일 이내에 수사기관에 이를 고발하여야 한다.
<개정 93.12.10>
② 전항의 고발을 하지 아니한 때에는 100만원이하의 벌금에 처한다.
<개정 93.12.10>


2) 경제적 불이익 부과 : 징벌적 과징금의 부과


–  부정청구를 억제하기 위해서는 최대한 경제적 불이익을 부여하여, 부정청구의 기대손실이 기대이익을 훨씬 초과하도록 만들어야 함.
–  이를 위해서는 현행의 과징금 제도를 징벌적 성격의 과징금 제도로 전환, 제재수준을 강화하는 것이 필요한데 이 경우 과징금의 크기는 부정청구 행위의 적발확률에 따라 최대한 높게 설정되어야 할 것임.
–  이를 위해 부정청구 금액의 5배 이하의 범위에서 과징금을 부과, 징수할 수 있도록 한 현재의 건강보험법의 규정이 부정청구를 근절하기 위한 법취지에 비추어 적절한 수준인가를 재검토하여 과징금 부과 기준을 조정해야 할 것임.
–  참고로 지하철 무임승차의 경우, 지하철 승차 요금의 30배로 과징금을 정하여 부과하고 있음.


3) 부정청구행위의 적발 확률 제고


–  부정청구를 근절하기 위해서는 부정청구행위의 적발 확률을 높여서 기대손실을 기대이익보다 크게 만들어야 함.
–  적발확률을 높이는 방법으로는 심평원의 실사기능과 실사역량을 강화하여 적발률을 높이는 방법과 부정청구행위의 노출을 촉진하는 방법이 있을 수 있음.
–  복지부, 심평원의 실사기능의 강화와 함께 적발확률을 높이기 위한 방법으로 「내부공익신고제도」를 활성화하는 것이 필요함. 가칭 부정청구에 대한 「공익신고포상금제도」의 도입을 통해서 심평원에 의해 수행되고 있는 외부심사의 한계를 극복할 수 있을 것임.


4) 급여비청구대행제도의 개선


–  적발된 부정청구행위에 대하여 청구대행업자와 청구업무의 대행을 의뢰한 의료기관, 의료인의 공동책임을 물을 수 있도록 하는 제도적 장치가 마련되어야 함.
–  부정청구의 상당한 부분이 청구대행업자에 의해 이루어지고 있는데 청구대행업을 금지시키고 직접 병의원, 약국이 청구하도록 하여 청구대행업자의 고의적인 부정청구를 막는 방안도 검토할 필요가 있음.
–  최근의 요양급여비용 청구의 전산화 추세를 고려할 때 청구대행업을 금지해도 큰 무리는 없을 것임.


5) 부정청구 전문모니터 인력의 약성


–  급여비 청구에 대한 심사 및 실사인력에 대한 전문교육을 강화하고 교육을 체계적으로 수행할 수 있도록 해야 함.
–  현재 심사기능을 수행하고 있는 심평원이 전문모니터 인력의 훈련과 양성 실시


6) 보험자에게 실사권 부여


–  가입자의 대리인인 보험자가 가입자를 대신하여 급여비 청구의 적절성에 대해 실사할 수 있는 권한을 부여하는 것이 바람직함.
–  보험자의 실사기능 수행을 위해서는 심평원과 공단의 역할조정을 어떻게 할 것인가에 대한 논의가 있어야 할 것이며 실사업무를 담당할 인력의 양성, 실사기법의 연구 등이 수행되어야 할 것임.


2. 의료관계행정처분규칙 개정령(안) 및 건강보험법 관련규정에 대한 의견


1) 의료인이 의료법 및 의료법 시행령을 위반한 때 – (31) 관련서류를 위조․변조하거나 사위 기타 부정한 방법으로 진료비를 허위청구하여 다음 각  목의 1에 해당하게 된 때 (가) 국민건강보험법령을 위반한 때 <그 처분기준을 월평균 허위청구금액, 허위청구비율에 따라 “자격정지 1월에서 10월까지”로 함>


<의견내용>


–  개정(안)은 의료인의 의료법 및 의료법 시행령 위반행위 중 허위청구에 대하여 의료인의 자격을 정지하는 벌칙을 부과하고자 하는 사항으로 의료인의 허위청구행위를 줄이는데 기여할 것으로 판단됨.
–  개정(안)은 의료인이 허위청구를 한 때에 1월에서 10월까지의 기간을 정하여 해당 의료인의 자격을 정지하도록 하였는데 월평균 허위청구금액과 허위청구비율을 기준으로 하는 것은 문제가 있다고 판단됨
–  요양급여비용의 총 청구금액 규모가 의료기관마다 다르다 하더라도 동일한 금액의 허위청구가 건강보험재정에 미치는 부정적 영향은 동일하기 때문에 허위청구금액이 동일하다면 동일한 수준의 행정처분을 받도록 하는 것이 타당함.
–  따라서 허위청구금액의 규모를 단일한 기준으로 하여 허위청구에 대하여 행정처분하도록 하고 개정(안)에서 채택하고 있는 허위청구의 비율에 따른 행정처분의 차등기준은 폐기하여야 할 것임.


2) 건강보험법 관련법규(제85조)의 개정 필요성에 대한 의견

(1) 건강보험법 제85조에 의하여 요양기관이 부당한 방법으로 보험자․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 월평균 허위청구금액과 총요양급여비용청구액에 대한 허위청구금액의 비율에 따라 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있도록 하고 있으며
(2) 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에 업무정치처분을 대신하여 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과, 징수할 수 있도록 하고 있다.


<의견내용>


–  보험자, 가입자 및 피부양자에게 부당한 요양급여비용을 부담하게 한 의료기관에 대하여 업무의 정지와 과징금의 부과, 징수에 대하여 규정하고 있는 건강보험법(제85조 관련)은 의료관계행정처분개정(안)에서의 방법과 마찬가지로 월평균 허위청구금액과 총요양급여비용청구액에 대한 허위청구금액의 비율에 따라 1년의 범위 안에서 업무정지와 과징금 부과, 징수 등을 할 수 있도록 하고 있음.
–  이 역시 의료관계행정처분개정(안)에서 지적된 것과 마찬가지로 의료기관의 총요양급여비용의 청구규모에 대한 허위청구의 비율과는 관계없이 허위청구금액의 규모에 따라 건강보험재정에 대하여 재정누수와 낭비라는 동일한 부정적 결과를 초래하는 것인 만큼 총 허위청구의 규모에 따른 기준에 의해 업무정지처분이 결정되도록 기준을 개정하는 것이 타당함.