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[보건의료] 의약분업, 어디로 가고 있나 : 시행 10년 돌아보기

의약분업, 과거의 10년과 앞으로의 10년

의약분업 제도가 도입된 지 10년을 맞아 6일 국회 보건복지위원회 소속 한나라당 이애주 의원, 민주당 최영희 의원과 경실련의 공동주최로 국회의원회관 대회의실에서 보건의료 관련 단체 대표들이 참석한 ‘의약분업 시행 10년 평가와 발전방안 모색’ 토론회가 열렸다. 토론회에서는 서울대 의과대학의 권용진 교수, 한양대 고령사회연구원의 송기민 교수, 고려대 약학대학의 최상은 교수가 발제를 맡았고, 지정토론자로는 보건복지부 의약품정책과 김국일 과장, 서울대학교 간호대학 김진현 교수, 대한약사회 신광식 보험이사, 고려대학교 보건대학원 윤석준 교수, 한국보건사회연구원 이상영 건강증진연구실장, 대한병원협회 이송 정책위원장, 대한의사협회 이혁 보험이사가 참여했다. 좌장으로는 서울대학교 문옥륜 명예교수가 참석했다. 사안의 중대함을 반영하듯 발 디딜 틈 없이 자리를 가득매운 청중들과 열띤 토론 현장의 분위기를 느낄 수 있었다. 토론회 전반에 걸쳐 소비자 선택권, 일반의약품 약국외 판매, 조제료, 직능분업 문제가 중점적으로 토의 되었다.

 

의약분업 정책 소개

우리나라는 1963년 약사법 개정에 따라 의약분업의 원칙이 규정되었으나 부칙에서 의사의 직접조제를 허용함으로써 사실상 시행이 유보되어 오다가 1993년 발생한 한약분쟁을 계기로 약사법 개정을 통해 의약분업을 실시하기로 명문화하였다. 이후 ‘의료대란’ 이라 불릴 정도의 3차례에 걸친 의료계 집단 휴ㆍ폐업 등의 사회적 혼란과 갈등을 극복하고 2000년 7월 1일부터 의약분업을 실시하였다.

의약분업의 실시를 위한 준비과정에서는 실거래가상환제 도입, 보험약가의 30.7% 인하, 수가인상, 지역처방의약품 목록 작성, 대체조제 허용 기준, 조제시 복약지도 의무화, 일반의약품 10정미만 소포장, 조제기록부 작성 의무, 전문/일반 의약품 분류 재정비(전문 61.5%, 일반 38.6%), 담합 금지 및 사례 명시, 시민포상금 지급 기준, 분업예외지역 지정 등의 후속 조치가 이루어졌다.

 

이젠 소비자 관점으로 바라보아야 할 때

가장 먼저 발제를 맡은 서울대 의과대학 권용진 교수는 의약분업에 대해 처음부터 의사와 약사의 직능 구분과 소비자를 위한 역할 분리를 위해 진행된 정책이 아니라 약사와 의사의 처방의약품 거래를 통한 이윤추구를 차단하는 것을 중심에 두고 정책이 진행되었다고 비판하고, 의약분업에 대해 이젠 소비자 입장에서 바라보아야 한다고 이야기 하면서 “소비자 선택권 신장을 위해 일반의약품 진열장 공개 및 일반의약품 약국외 판매 허용이 이루어 져야 한다.”라고 주장하였다. 그리고 조제료 부분에 있어서도 “현재 존재하는 조제료는 의약분업 이전 약사들의 부당이득을 보상해 주는 차원에서 이루어진 정책”이라 비판하였으며, 직능분업에 대해서는 긍정적인 입장을 비추었다.

의약분업의 양면성 언급

그리고 그 다음으로 발제를 맡은 한양대 노령사회연구원 송기민 교수는 의약분업을 평가하며 의약분업의 각 효과에 대해 언급하며 “의약분업의 효과는 양면적 함의를 가진다.”라고 이야기 하였고, 처방전 2매 발행 의무화, 조제내역서 도입과 함께 일반의약품 약국외 판매와 의약품 3분류 체계의 시행이 이루어져 환자 중심의 패러다임으로 전환을 이야기 하였다. 또한 처방전 2매 발행 의무화에 대하여 이야기하면서 “현재 제대로 이루어 지지 않고 있는 처방전 2매 발행에 대해서 법적근거를 확실히 하여야 한다”라고 지적하였다. 그리고 또한 의약품 유통구조 개선에 대하여 “기등재 목록 정비사업 재추진과 신약가 보험급여 결정시스템의 구조적 개선이 시급하다” 라고 제기하였고, 의약분업 예외약국에 대한 특별 관리가 필요하다고 주장하였다.

 

조제료 문제에 대해 다시 한 번 생각해 봐야

그리고 마지막 발제자로 서울대학교 약학대학 최상은 교수는 기존 의약분업이 의료비와 약제비를 증가시켰다는 주장들에 대해 “의료비와 약제비 증가는 의약분업 이후에 실행된 여러 정책들과 혼합된 결과로서 의약분업이 그러한 결과를 가져왔다고 판단하기는 쉽지 않다” 라고 이야기 하면서 “약제비 증가의 가장 큰 기여는 사용량의 증가에 있다”라고 주장하였다. 또한 의약분업에서 큰 화두로 떠오르는 조제료 부분에 있어서도 “조제료 총량 그 자체는 다른 나라와 비교 할 때 문제라고 보기는 어렵다”라고 말하며 조제료는 그 구성 구조에 있어서 개선될 필요가 있다고 주장하였다. 그리고 일반의약품 약국외 판매에 대해선 약물 오남용에 대해 우려의 목소리를 나타내며 반대 입장을 표명하였다. 그리고 현재 시행되고 있는 실거래가 제도와 시장형 실거래가 제도에 대해선 그 실효성에 대해 의문을 나타내며 이 제도들이 효과를 거둘 것이라고 보지는 않는다는 입장을 나타냈다.

그리고 세 명의 발제자의 발표가 끝난 후 일곱 명의 지정토론자들의 토론이 이어졌다.

 

쟁점사항이었던 조제료, 일반의약품 약국외 판매, 직능분할, 의약분업의 개선 방향에 대해 열띤 토론 이어져

먼저 김진현 교수는 직능분업과 관련하여 아직은 시기상조라는 입장을 나타내었다. 김 교수는 “직능분업을 하게 되면 환자에게 선택권을 주는 것 같지만 실질적으로는 의사에게 선택권이 주어진다”고 말했다. 이런 점에서 김 교수는 “직능분업은 의약분업 본연의 목적과 취지를 훼손할 수 있다”며 우려를 나타냈다. 김 교수는 일반의약품 약국외 판매와 관련해서 “이것이 현재 특정직능을 위한 제도적 장벽 때문에 시행되지 못하고 있다”며 일반의약품 약국외 판매의 시행을 촉구했다.

대한약사회 신광식 보험이사는 조제료의 급증과 관련하여 “의료전달체계의 획기적인 개선 없이는 고비용 구조를 바꿀 수 없다”며 “DRG, 총액예산제 등 근본적인 제도개선이 필요하다”는 입장을 나타냈다.

 

윤석준 교수는 의약분업과 관련하여 “의약분업은 의료계, 약계 등 관련 이해당사자들의 입장만이 아닌 거시적인 관점에서 이를 바라볼 수 있어야 한다”고 말했다. 윤 교수는 의약분업제도 자체가 애초에 충분한 논의와 합의의 과정을 갖지 못했다는 점을 지적하며 앞으로 이와 관련된 논의와 합의의 필요성을 언급했다.

 

한국보건사회연구원 이상영 건강증진연구실장은 항생제 처방률의 감소를 의약분업의 성과로 들었다. 일반의약품 약국외 판매와 관련해서는 이를 “국민의 불편여부와 의약품 안정성 이 두 가지 측면만이 아닌 산업적 기준, 건강보험 재정 등 보다 많은 관련부문에서의 연구가 필요하다”는 입장을 나타냈다.

 

이송 대한병원 정책위원장은 의약분업의 공과에 대한 끊임없는 논란이 이어오고 있음을 지적하면서 “의약분업의 대원칙은 직능분업이며 우리는 직능분업 속에 있다”고 제시했다. 약제비와 관련해서는 “약제비가 건강보험재정에 있어 차지하는 비율이 증가했다”며 제도적 문제가 분명히 있는 것이라고 언급했다.

 

대한의사협회 이혁 보험이사는 의약분업제도는 환자의 불편을 가져왔으며 의사의 처방권, 진료권의 제약을 가져왔다고 주장했다. 또한 리베이트 쌍벌제는 “모든 의사를 범죄시하는 법안이며 이로 인해 의사-환자의 신뢰관계가 깨지게 되었다”고 주장했다.

 

김국일 보건복지부 의약품정책과장은 “의약분업은 오랜 진통과정을 겪으면서 논의와 합의를 통해 이루어진 제도”라는 점을 강조했다. 따라서 김 과장은 앞으로 의약분업과 관련해서도 정부만이 아닌 “의료계와 약계, 시민단체 등 모두가 힘을 합쳐 노력과 합의를 통해서 대안을 마련해야 된다”고 말했으며 이번 토론회에서 제안된 대안들을 검토해 보겠다는 입장을 나타냈다.

 

이날 토론회는 기존 쟁점사항들에 대해 많은 토론이 이루어졌으나 여전히 의약계 양측 모두 소비자 입장을 내세우면서도 각 집단의 이익을 강조하는 정책만 제안한 채 토론회가 마무리 되었다. 의약분업은 항생제 사용감소, 국민의 알권리 신장, 선진화된 의약관리체계의 기반 마련 등 일정한 부분에서 성과를 거두었다. 하지만 건강보험재정 지출 증가, 국민불편 증가 등 의약분업과 관련해 앞으로 개선해 나가야 할 부분도 있다고 할 수 있다. 따라서 의약분업제도가 본래의 목적과 취지를 구현하기 위해서는 의료계, 약계 그리고 정부 모두 충분히 대화하며 이해하려는 태도를 갖춰야 할 것이다. 의약분업제도가 의약계의 전문성을 강화하며 궁극적으로 국민의 소비자 주권 향상에 기여할 수 있기를 바란다.

 

※ 작성자: 경실련 사회복지 실습생 송현철, 장명준, 형승기

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경실련, 이애주(한나라당), 최영희(민주당) 의원은 1월 6일 오후, 국회 의원회관에서 의약분업에 관한 정책토론회를 주최했다. 이번 토론회는 ‘의약분업 시행10년 평가와 발전 방안 모색’이라는 주제로 권용진 교수(서울대 의과대학), 송기민 교수(한양대 고령사회연구원), 최상은 교수(고려대 약학대학)의 발제와 이해당사자들을 중심으로 한 7인의 지정토론, 두 차례의 자유토론으로 진행됐다.



의사-소비자-약사 삼각구도 : 합의 속에 엇갈리는 시선

권용진 교수는 ‘의약분업 10년 반성과 개혁’이라는 주제로 그동안 시행된 의약분업의 문제점을 지적했다. 대안으로서 의료와 조제를 비롯한 전반적인 보건의료사업이 철저하게 소비자 관점에서 이루어져야 한다고 주장했다. 이를 위해서는 환자의 의약품 선택권 강화가 필요하며, OTC(over-the-counter) 의약품의 편의점 판매 등이 적극적으로 검토되어야 한다고 강조했다.

송기민 교수는 의약분업의 효과와 비용을 분석하며 전반적으로 항생제 사용은 감소했지만 약제비 지출은 증가하는 양면적 결과에 주목했다. 그러나 각종 여론조사 결과 자료를 바탕으로 국민의 불편과 의료비 증가 문제를 강조하며 환자 중심의 의료 패러다임 전환이 시급하다고 말했다. 이를 위해 처방전 2매 발행 의무화, 의약품 3분류 체계로의 개선, 노약자와 만성질환자의 불편을 최소화 시키려는 노력 등이 요구된다고 주장했다.

한편 최상은 교수는 의약분업의 득과 실에 대한 앞선 두 발표자의 평가에 동의하면서도, 의약분업에 대한 평가는 어떤 부분을 중점으로 보느냐에 따라 달라질 수밖에 없으므로 총체적이고 확실한 평가가 불가능하다고 주장했다. 그리고 최근 문제가 된 조제료와 조제수가 부분에 대해 본질은 가격 그 자체가 아니라 조제수가 구조에 있음을 지적하며, 복약지도료 등 약사의 전문가적 역할에 대한 조제수가가 높아져야 함을 지적했다. 약가인하의 실패와 의약품 리베이트 문제와 관련해서 근본적인 의료전달체계의 혼란을 지적했다. 이에 대한 대안으로 실거래가 상환제의 올바른 실시와 의약품 정책의 혼선 방지 등을 제기했다.

의약분업, 어떠한 방향으로 나아갈 것인가 : 소비자 중심 제도 변화

주제발표에 이어 각 분야의 전문가들에 의한 지정토론이 이루어졌다. 뜨거운 공방 속에서 진행된 토론은 마지막 순간까지도 그 열기가 식지 않은 채 이어졌다. 지정토론의 주요내용은 다음과 같다.

△ 이상영 한국보건사회연구원 : 현행 의약분업은 많은 문제점을 내포하고 있는 것이 사실이나, 그 존재 자체로부터 의의를 찾을 수 있다. 항생제 등의 의약품 오남용이 줄었다는 것, 약가 적정화 대책과 항생제 처방률 공개 조치 등의 합리적 의약품 사용을 유도하기 위한 다양한 제도적 장치를 장착할 수 있었다는 것 등이 그것이다. 따라서 타 형태의 의약분업제도 도입 등 현행 의약분업 제도의 기본 틀을 재구상한다면 막대한 사회적 비용이 소요되므로 단기적으로는 현행 제도의 근간을 유지하여 발전시켜 나가는 것이 타당하다.

△ 김진현 서울대 간호대학 교수 : 의약분업은 소비자의 알 권리를 신장시키는 등의 효과를 가져다줌과 동시에 진료비가 인상되는 결과도 초래했다. 이러한 상황 속에서 분업의 효과를 극대화하기 위해서는 복약지도의 개선, 일반의약품의 슈퍼판매 등이 수반되어야 한다. 또한 직능분업을 통하여 환자에게 선택권이 주어진다 하더라도 전문성의 요구로 인해 결국 의사의 선택에 따르게 되는 것이 대부분일 텐데 이 경우 의약분업 취지에 반하는 결과를 가져올 수 있으므로 아직은 시기상조다.

△ 이혁 대한의사협회 보험이사 : 의약분업을 강제로 시행한지 10년이 지났으나 환자의 불편은 증가했고 불필요한 조제료 급증 등 건강보험 재정위기, 국민의료비가 대폭 증가했다. 이외에 여러 가지 문제들이 복합적으로 작용하고 있다. 의약분업은 확실하게 실패한 정책이다. 의약분업에 대한 재평가가 반드시 필요하며 당시 의약분업을 강력하게 주장했던 경실련 역시 반성이 필요하다.

△ 이송 대한병원협회 정책위원장 : 의약분업은 이익단체들이 자신들의 이익을 위해 만들어 놓은 사안들을 시민단체들이 짜깁기 하여 자신들의 안건이라며 제출했다. 때문에 여기에서 가장 큰 피해자는 시민들이었다. 시민들에게 가장 불편한 제도가 됐다. 예를 들어 알약 하나를 먹어도 됨에도 약 한 통을 통째로 사야하는 불편함을 감수해야만 했고 의약품 실재료가제도로 인해 의약품 가격이 증가했다. 결론적으로 국민이 배제된 이익단체 위주의 의약분업제도는 대대적인 개선이 시급한 상황이다.

△ 신광식 대한약사회 보험이사 : 의약분업의 전체적인 방향성은 양 직능의 전문성을 강화하는 방향으로 진행되어야 하며 표준화된 업무일 경우 의사 이외의 직능으로의 업무가 이전되어야 하며 조제료와 진료비 문제는 엄밀한 사실관계의 조사를 통하여 전면적인 조정이 가능해지도록 해야 한다. 또한 결과적으로 봤을 때 의약분업은 기존 약국 이용자의 의료이용을 확대됐고 의사의 처방범위가 모든 의약품으로 확대되면서 결과적으로 국민의 의약품 사용기회와 범위가 확대된 동시에 그에 따른 의약품 소비증가 내지 보험적용이 확대됐다. 또한 의약품 취급이 약국으로 일원화됨으로써 의약품의 적정관리가 가능해지고 행정관리가 용이해졌으며 환자 입장에서 약제비 오남용 소지의 감소, 환자의 알권리 확대 등의 긍정적인 측면이 부각된 것이 사실이다.

△ 윤석준 고려보건대학교 보건대학원 교수 : 의약분업은 미시적인 관점이 아니라 거시적인 관점으로 논의 되어야 한다. 정책의제 설정 및 결정 단계 관점에서 볼 때 이해 당사자 간 충분한 합의를 도출하지 못한 채 정책이 시행되었기에 문제점이 많을 수밖에 없다. 정책 환경에 미치는 영향 면에서는 의료제공자와 정부 간 상호 불신으로 인한 사회적 비용의 증가, 국민의 행정부 및 의료제공자 불신 지속, 의료분야 직능 간 영역 다툼 심화 등이 있다. 그러므로 보다 세밀하게 추진 전략을 수립하고 국민과 각 이해 관계자들 간의 충분한 의사소통 과정이 필요하다.

△ 김국일 보건복지부 의약품정책과장 : 의약분업이 시행되었음에 불만과 찬성이 공존할 수 있으나 10년이라는 짧지 않은 기간 동안 실행되어 왔으므로 논란보다 이것에 관한 진정한 인지가 우선적으로 필요한 시점이다. 때문에 약사와 의사는 각각 자신들의 전문성을 충분히 발휘하여 이해당사자 간의 합의를 통한 소비자 중심으로 제도를 변화시키는 것이 핵심이다. 또한 의약분업으로 인한 성과 역시 충분히 나타나고 있다.

이번 토론회의 내용을 정리해보면 지난 10년간 시행된 의약분업은 대체적으로 국민의 알 권리 증가, 항생제 사용의 감소 등의 긍정적 효과를 가지는 반면, 의료비와 약제비 증가로 인한 건강보험 지출 심화와 기관 분업에 따른 국민의 불편 등의 부정적 내용을 갖는다. 특히 의약품 리베이트와 같은 보건의료산업계의 낡은 관행이 여전히 해결되지 않은 것은 의약품 서비스 향상과 국민의료비 감소라는 의약분업의 본래 취지에 어긋난다. 이를 통해 볼 때 그동안 시행된 의약분업은 국민건강이라는 궁극적 목적보다는 의료계와 약계 각자의 권력과 이익 확대를 위한 수단으로 활용된 측면이 없지 않다.

                                                                ※작성: 경실련 인턴 김미소, 김민성, 문화주, 신슬기