사회

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[복지] 장기요양기관평가결과 분석 및 평가제도 개선방안

건강보험공단, 장기요양기관평가 결과

법적기준 미준수 기관 지자체에 형식적 통보만 실시
– 수시평가 확대 등 평가 후 관리감독 강화해야 –

 

1. 조사배경

 

❍ 국민건강보험공단(이하 공단)은 장기요양사업의 관리운영기관으로 재가‧시설급여 장기요양기관을 격년주기로 평가를 실시한다. 공단은 지난 16일부터 시설급여 기관을 대상으로 “2015년 장기요양기관 정기평가”를 실시할 계획이다.

 

❍ 우리사회의 급속한 노령화에 대한 대비책으로 도입된 노인장기요양보험제도는 지난해 정부가 치매특별등급도입 등 대상자 확대 계획을 발표하면서 중요성이 더욱 커지고 있다. 장기요양보험은 올해 제도시행 7년차임에도, 최근 정부가 665개소 기관을 178억원의 부당청구 혐의로 적발하고 행정조치 하는 등 효과적인 관리감독의 필요성이 제기된다.

 

❍ 경실련은 공단에서 발표한 평가결과 보고서를 토대로 장기요양기관의 법적기준 준수 현황과 행정처리 절차를 파악하여 장기요양보험평가제도의 실효성 제고방안을 제시하고자 한다.

 

2. 조사대상

 

1) 조사대상 : 2012년 재가급여평가결과 보고서, 2013년 시설급여평가결과 보고서

2) 조사방법 : 관련법(노인장기요양보험법, 노인복지법, 감염병 예방 및 관리에 관한 법률)준수 여부

 

3. 분석결과 및 문제점

 

1) 법적 기준 미준수 기관 현황

  
❍ 노인장기요양법에 의하면 장기요양기관의 지정을 받고자 하는 자는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다. 만일 이를 위반한 경우 지정취소나 6개월 내 업무정지 처분을 받을 수 있다. 그 외 노인복지법과 감염병 예방법에도 운영기준 및 건강검진, 실내외 소독 등 기관의 운영‧관리에 필요한 기준을 명시하고 있어 위반 시 상응하는 처벌을 받을 수 있다.

 

❍ 평가결과 파악된 법적기준 미준수 기관은 다음과 같다.
   시설급여기관은 인력기준 미준수가 14.8% 543개소, 시설기준 미준수가 10% 369개소 기관으로 나타났다. 재가급여기관 중 본인부담금 면제 기관은 방문요양기관의 13.5% 702개소로 파악되었다. 수급자 유인을 위한 본인부담금 면제행위는 서비스 질 저하의 주요 원인인데 지난해부터 처벌규정이 만들어졌다. 실내외 소독 미실시기관이 355개소인 것 외, 수급자 감염병 건강진단 미실시 기관이 2,645개소로 가장 높았는데 위반 시 제재규정은 없다.

 

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 ❍ 또한 법적기준 미준수로 의심되는 기관현황은 아래와 같다.
   간호비품 및 목욕실의 청결상태가 불량한 기관은 “시설 청결유지 및 위생관리 유의” 운영기준을 미준수한 것으로 의심되며, 욕창보조도구 미제공 및 점검 미실시 기관은 “욕창예방과 치료를 위한 적절한 보호조치” 운영기준을 미준수한 것으로 의심된다. 급여제공자료의 수급자별 항목별 통합관리를 미실시한 기관은 “장기요양급여 제공 자료를 기록·관리”해야 하는 노인장기요양보험법을 미준수한 것으로 의심된다.

 

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2) 법적 기준 미준수 기관에 대한 적극적인 관리감독 필요

 

❍ 공단은 행정처분 권한이 없기 때문에 평가점수에 따라 장기요양기관을 A, B, C, D, E 등급으로 분류하여 공단홈페이지에 공개한다. 또한 장기요양기관의 지정권자인 시장‧군수‧구청장에게 평가결과를 통보하여 관리‧감독의 자료로 활용하도록 하고 있다.

 

❍ 특히 공단은 시․군․구용 평가결과통보서에 기관의 시설기준 및 인력기준 미준수 여부를 별도로 명기하여 통보하고 있다. 인력․시설기준이 서비스 질에 중요한 영향을 미칠 뿐만 아니라 기관이 지켜야 할 최소한의 법적 기준이기 때문이다. 그러나 공단의 평가결과 통보에 따라 후속조치를 실시했는지 여부는 파악하고 있지 못해 평가 후 관리가 적극적으로 이루어지지 못하고 있는 것으로 나타났다.

 

4. 개선방안

 

1) 법적 기준 미준수 기관 수시평가 의무화

 

❍ 현재의 평가제도는 평가 후 관리체계를 강화하여 기관에 대한 관리감독 효과를 높이는 방안이 필요하다.

 

❍ 지난해 말 보건복지부는 <장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시>를 개정하여 정기평가 주기를 2년에서 3년으로 완화하도록 했다. 대신 평가점수 최하등급을 받은 기관은 추가로 수시평가를 받도록 하여 평가제도의 실효성 제고방안을 제시했다.

 

 ❍ 평가를 통해 시설과 인력 등 법적 기준 미준수 기관을 파악할 수 있으므로 이들 기관도 평가결과 최하위 등급 기관과 마찬가지로 수시평가를 의무적으로 실시하여 서비스 개선여부를 확인해야 한다.

 

2) 수시평가 결과 미개선 시 현지조사의뢰 규정 신설

 

❍ 현재 규정에 따르면 공단은 부당청구가 의심되거나 공익신고, 민원접수, 언론보도 등을 통해 신고 된 기관을 행정조사 권한이 있는 복지부와 지자체에게 현지조사의뢰를 할 수 있다.

 

❍ 수시평가에도 불구하고 법적 기준을 준수하지 못한 기관에 대해서는 공단이 복지부‧지자체 등 행정조사 담당기관에 현지조사를 의뢰 할 수 있도록 규정을 명문화하여 적극적인 관리감독이 이루어지도록 해야 한다.끝