사회

보다 정의롭고 모두가 행복한 미래사회를 위해 달리는 경실련의 최근 이야기를 한자리에 모았습니다.
[보건의료] ‘존엄사 법제화’ 논의, 더 이상 미뤄선 안된다

오늘(23일), 국회 보건복지위원회는 ‘존엄사 관련법 제정에 관한 공청회’를 개최한다. 경실련은 지난해 1월 12일, 회복가능성이 없는 환자에게 갖가지 기계장치를 부착해 고통스럽게 생을 마감토록 하는 관행에 대한 문제를 제기하고 무의미한 연명치료를 중단할 수 있도록 환자의 자기결정권을 존중하기 위한 법제화의 필요성을 주장하고 우리 사회에서 수용 가능한 법제화의 틀을 마련하여 이를 국회에 입법청원하였다. 이는 ‘존엄사’ 법제화와 관련한 논의를 더 이상 논쟁수준에 머물게 할 수 없다는 절박함에서 비롯된 것으로 사회적 요구를 담은 제안이었다.


경실련이 입법청원한 존엄사법은 안락사와는 명확히 구분되는 것으로 현대 의학으로 회복가능성이 거의 없고 치료할 수 없는 환자에 한정하여, 단지 인위적으로 생명만 연장하는데 불과한 생명유지 장치를 환자 스스로가 보류하거나 중단할 수 있도록 자기결정권을 행사할 수 있게 하고, 이러한 의사결정을 존중할 수 있도록 제도적인 장치를 마련하는데 그 목적을 두고 있다. 그리고 제도를 허용 시 그 대상과 기준, 그리고 적용 방식과 절차 등을 규정함으로써 제도가 악용될 소지를 차단하고자 하였다.


이제 경실련은 지난해 2월 관련 법안이 국회에 발의된 이후 입법화를 위한 논의가 거의 진행되지 못한 상황에서 국회가 이번에 공청회를 ‘존엄사’의 법제화를 위한 실질적인 논의로 전환하는 적극적인 계기로 삼기를 촉구하며, ‘존엄사 관련법 제정에 관한 공청회’에 다음과 같이 경실련 입장을 밝힌다.



1. 경실련의 존엄사 법안 입법청원 취지


○ 존엄사는 그동안 우리사회에서 뜨거운 논란의 대상임에도 불구하고 20-30년 동안 구체화하는 작업이 없어 허용여부 및 개념정의에 대한 논쟁에만 머물러 왔다. 상당수의 말기상태의 환자들이 존엄하게 죽을 권리, 원하지 않는 치료를 거부할 권리를 주장하였지만 이러한 요청들은 의료현장에서 의사와 환자의 가족들에 의해 무시되거나 법에 의해 허용되지 않는 현실이다.


○ 지난 해 회복 불가능한 환자의 추정적 의사표시를 존중하여 연명치료의 유형인 인공호흡기를 제거할 수 있도록 허용한 법원 판결을 계기로 이를 법제화하는 요청이 본격적으로 제기되고 있다. 이를 계기로 우리 사회에서 말기환자의 인권적 차원에서 자기결정권 존중에 대한 정책방안들을 공론화하고, 제도적 장치들을 마련하는 것을 미룰 수 없다는 사회적 공감대가 형성되고 있다.


○ 이에 경실련은 2009년 1월 12일 이러한 의료현실과 사회인식을 반영하여 말기환자의 인권적 차원에서 생전 유언 및 사전의료지시서 등의 제도적 장치 및 존엄한 죽음과 관련된 말기환자의 자기결정권을 존중하는 법제화 방안을 마련하고 존엄사법의 제정을 위한 입법청원서를 국회에 제출하였다. 이는 현대 의학으로 회복가능성이 거의 없고, 치료할 수 없는 환자에게 단지 인위적으로 생명만 연장하는데 불과한 생명유지 장치를 환자 스스로가 보류하거나 중단할 수 있도록 자기결정권을 행사할 수 있게 하고, 이러한 의사결정을 존중할 수 있도록 제도적인 장치를 마련하는데 입법 촉구의 취지를 가지고 있다.


2. 입법의 필요성


○ 말기환자의 인권존중 및 권익보호의 측면에서의 필요성


환자의 의사에 반하는 의료진의 결정에 따른 생명연장시술은 환자가 갖는 신체에 대한 자기통제권과 인격적 존엄성에 대한 자기결정권을 침해하는 것이라는 점에서 의료진이나 가족은 물론 더 나아가서 우리 사회는 존엄한 죽음을 원하는 말기환자의 연명치료를 거부할 권리를 존중해야 하고, 말기환자가 자발적인 의사표시의 진정성을 전제로 하여 절차적으로 말기환자의 의사와 권익을 존중하고 보호하는 입법을 마련할 필요가 있다.


○ 우리 사회에서 존엄사법안의 입법이 가져오는 사회적 함의는 아래와 같다.


첫째, 생전유언 및 사전 의료지시서의 제도적 정착이다. 말기의료 상황의 환자들에게 의료가 해줄 수 있는 이득에는 어느 정도 한계가 있다. 어떤 상황에서는 기술적으로 취할 수 있는 모든 조치를 다 취하지 않고 중단하는 것이 더 좋을 수 있다. 사전 의료지시서의 장점은 개인이 이러한 점을 고려하여 명시적으로 자신이 어떻게 치료를 받겠다는 의사를 표시하도록 하여, 그 결과 의식불명인 상태이거나 혼수상태가 된다고 하더라도 자신의 의사대로 계속해서 삶에 대한 통제력을 행사할 수 있게 하는 것이다. 다만, 존엄한 죽음에의 요청은 단순히 환자 본인이 명시적으로 표현한 동의서가 있다는 것만으로 요건을 충족하는 것이 아니라 그렇게 표시된 의사가 진정성을 가지고 있는지 문제되기 때문에, 의료진은 의사결정능력에 이상이 없다고 판단된 말기환자에게 연명치료중단의 선택과 그에 따른 예상 징후 등을 충분히 설명하고 반드시 환자에게 질문의 기회를 주면서 언제든지 동의를 철회할 수 있다는 사실도 알려주어야 한다.


둘째, 존엄사법 규범은 사전의료지시서의 작성을 전제로 하기 때문에 미리 죽음에 대한 대비의 문화가 형성될 수 있다. 2009년 5월에 시행한 일반국민대상 의식조사에서 응답자에게 본인이 말기환자로 병원에 입원하였다는 가정 하에 연명치료를 받을 것인지 여부를 미리 문서로 작성하는 것이 필요한지 여부를 물은 문항에서 전체 응답자의 68.0%가 필요하다고 응답하였으며, 이 중 37.3%는 매우 필요하다고 답하였다. 또한 만약 병원의 의료진이 연명치료를 받을 것인지 여부를 미리 문서로 작성할 것을 권유한다면 응답자 본인이 이에 응할 것인지 여부를 물었다. 응답자의 65.1%가 의료진이 권한다면 응하겠다고 답하였고, 32.9%가 응하지 않을 것이라고 답하였다. 죽음에 대한 진지한 성찰에 따른 문서작성과 그리고 그 문서의 실효성을 확보하기 위해서는 사전의료지시서의 작성절차 및 효력규정이 명시되어야 할 것이다.


셋째, 말기의료에서의 의료의 한계에 대한 사회적 성찰을 가져온다. 우리나라의 경우 집착적 의료행위로 인한 의학적으로 무의미한 생명연장이 경우에 따라서는 환자에게 신체적 정신적 고통을 야기하고 환자의 가족에게도 정신적 부담을 가져온다. 말기상태나 사기가 임박한 회복불능의 환자에 대한 연명치료를 계속함으로써 죽음의 과정을 고통스럽게 연장해나가는 것보다 치료를 중단하고 완화의료 내지 호스피스 등의 의료를 통해 삶의 질을 유지하는 방향으로 말기의료에 대한 새로운 성찰이 필요하다.


넷째, 말기환자와 병의 진행 상태나 예후를 거의 이야기하지 않고 연명치료나 심폐소생술의 시행 등의 말기의료의 선택 여부의 의사를 전혀 묻지 않는 의료관행 또는 보라매사건 이후의 자의적인 퇴원 허용에 따른 형사책임의 우려 때문에 퇴원 거부로 인해 자연스러운 죽음이 아니라 의료기관에서의 죽음이 일상화가 되어버린 의료관행을 바꾸어놓을 변화의 계기를 가져올 수 있다.


3. 연명치료중단의 대상 환자의 적용범위


○ 회복이 불가능하고 치료가 불가능한 말기상태의 환자의  죽을 권리에 대한 의사, 내지 추정적 의사는 죽음의 과정에 대한 자기지배권, 신체에 대한 자기 결정권, 어느 누구에게도 침습 받지 않을 자유권의 표출로 이해할 수 있다.


○ 경실련의 입법청원 법안에서 “말기환자”라 함은 의학적 기준에 따라 2인 이상의 의사에 의하여 말기상태임을 진단받은 환자를 말하고, “말기상태”이라 함은 상해나 질병으로 인하여 의학적 판단으로 회복가능성이 없고 치료가 불가능하여, 연명치료가 없는 경우 단기간 내에 사망에 이르게 되는 상태로서, 이 상태에서의 연명치료의 적용은 단지 죽음의 과정을 연장하는데 기여하는 것을 말한다.


○ 말기환자의 경우 일반적으로 판단능력이 감퇴해지거나 행위능력이 제한될 것이라는 선입견으로 그들이 행한 의사결정에 대해 어떠한 이유에서이건 사회적으로 배제하거나 차별하는 취급을 하여서는 안된다.
 
4. 추정에 의한 환자의 의사표시 인정


○ 자의성 내지 자발성이란 질병으로 고통을 받고 있는 말기환자가 존엄한 죽음에 대해서 진지하게 요청하였음을 말한다. 죽을 권리와 관련된 의사결정의 표현에는 동의 그 자체도 중요하지만 절차과정이 중요한 의미를 가지기 때문에 최종 의사표시의 경우 서면동의가 필요하며, 동의의 객관성을 확보하기 위해서 성인인 증인 2명의 입회가 있어야 한다.


○ 경실련에서 입법청원한 법안에서는 인위적인 연명치료의 보류 내지 중단, 응급의료처치의 보류 내지 중단은 말기상태의 말기환자에게 적용하고, 사전에 의료지시서 작성의 형태로 이에 대한 동의의 의사표시를 행한 경우에만 적용함을 원칙으로 한다. 다만, 의사능력이 없는 말기환자가 연명치료 중인 경우 그러한 의사표시를 진술 또는 서면 등으로 표시한 바가 있음이 기관생명윤리심의위원회에서 확인된 경우에는 이를 존중하여 연명치료를 중단 보류할 수 있다.  


○ 추정적 의사표시에 따른 연명치료의 중단 내지 보류는 먼저 연명치료 중인 말기환자가 의료지시서를 작성하지 않았고, 무의식 상태 내지 의사결정능력의 흠결로 인하여 자발적인 의사표시를 할 수 없는 경우 말기환자의 직계친족이 추정적 의사에 대한 요청이 있는 경우 기관윤리심의위원회를 거쳐 시행될 수 있다. 


○ 환자의 의사의 추정과 관련해서는 복지부에서 운영하고 있는 연명치료중단 사회협의체에서 신상진의원 법안과 김세연의원 법안을 비교 검토하여 상당한 논의 끝에 내린 결론은 아래와 같으며, 경실련 입법청원안과 큰 차이점이 없다.


– 사회협의체 4차 회의 결과
가족들이 환자 의사를 대변할 수 없으므로 명확히 반대한다는 의견도 있었으나, 병원윤리위원회를 통한 의사 확인 등 절차를 강화한다는 전제하에 추정에 의한 의사표시를 인정해야 한다는 의견이 많았음   
– 의료현장에서 환자 가족들이 일관된 주장을 할 경우, 추정적 의사 인정 불가피
 ‧ 환자 가족들은 경제적 요인 등에 의해 환자 위주로 결정하지 않거나 입법화시 악용 소지가 있으므로 추정‧대리 제도 입법화는 안됨. case 별로 판단할 필요
 ‧ 명시적 본인의사표시만 인정하게 되면 연명치료중단을 결정하는 대부분의 환자 가족들을 범법자로 만들게 되므로 입법 안 하는게 낫다는 의견
 – 법이 어느 정도 현실을 반영할 필요가 있으므로 추정의사를 인정하되, 병원윤리위원회 기능 활성화를 통해 절차를 강화하는 것이 합리적
  ‧ 종교계에서 찬성하기 어려운 부분이지만 위원회에 종교인 등이 참여하는 등 절차를 강화하면 충분히 합의가 가능할 것임
  ‧ 의료기관에서 연명치료중단시 마다 병원윤리위원회를 여는 것은 현실적으로 불가능, 환자 가족과 의료진 의견 불일치할 경우에만 위원회 활용해야 함
  ‧ 지방‧중소병원 등은 위원회 운영도 큰 부담, 위원회 비용을 부담 주체(병원, 환자 가족 등)도 문제
  ‧ 담당의사 보호차원에서도 위원회 필요, 위원회 회의 또는 운영방식(타 병원과 협약, 중소병원 연합위원회, 공용위원회 운영 등)을 다양화하면 해결가능 할 것임
 – 위원회 관련 규정을 두되, 위급상황 시에 복수의 의사 판단 하에 인정할 수 있도록 예외 인정 필요 


5. 의료지시서의 작성 및 상담절차


○ 생명에 대한 유언(living will) 즉, 이 법에 말하는 의료지시서는 말기상태에서 자신의 의사를 표현할 수 없는 상황에 대비하여 자신의 죽음과 신체기관의 이식, 치료방법의 결정에 대해서 남기는 의사표시이다.


○ 말기환자의 전임 의료진들은 기계적인 연명치료 및 응급의료처치를 보류하거나 중단할 지 여부에 대해 미리 심사숙고하고 이를 정할 수 있도록 정보를 제공하고 사전 의료지시서를 작성할 수 있는 기회를 환자에게 주어야 한다. 의사결정능력에 이상이 없다고 판단된 말기환자에게 의사는 환자가 이해할 수 있는 용어를 선택하여 죽음의 선택과 그에 따른 처방책, 예상 징후 등을 충분히 설명하고 경우에 따라서는 환자에게 질문의 기회를 주어야 하고, 언제든지 의사표시를 철회할 수 있다는 사실도 알려주어야 한다.


○ 경실련의 입법청원안은 말기환자가 의료지시서의 작성을 요청하는 경우 이러한 정보제공 및 설명을 포함하는 상담절차를 필수적으로 거치도록 하고 있다. 말기환자가 아닌 경우 성인인 경우에도 미리 사전의료지시서를 작성하려는 때에는 지정의료기관의 상담절차를 거쳐서 사전의료지시서를 작성하고 이를 등록하도록 하고 있다.


○ 또한 의료지시서를 작성자의 의사에 반하여 손괴 은닉하거나 위조 변조행위에 대하여 처벌규정을 두어야 한다. 말기환자의 동의 없이 환자의 의료지시서를 손괴․ 은닉하거나 위조․변조한 자에 대해 처벌 조항을 두어야 하며, 말기환자의 의료지시서를 위조 변조하여 말기환자의 의사에 반하여 연명치료를 보류 중단하게 함으로써 말기환자를 사망에 이르게 한 경우에는 살인죄에 준해서 처벌규정을 중하게 두어야 할 필요가 있다.


○ 마지막으로, 적극적 안락사 및 의사조력 자살행위의 금지 규정을 두고 이의 처벌규정을 두어야 한다. 우리 형법 해석상 적극적인 안락사를 허용하지 않는 것이 다수설의 입장이다. 적극적 안락사는 살인죄에 해당하며, 특히 환자의 부탁이나 승낙을 받아 살해한 경우에는 촉탁・승낙살인죄(제252조 제1항)에 해당하고 말기 환자의 자살을 도운 경우에도 자살방조죄(제252조 제2항)를 적용하고 있다. 이에 의사조력자살 내지 적극적 안락사의 형태인 의사의 투약처방 내지 약물 주입의 방법을 허용하지 않는다는 점을 분명히 하고 적극적 안락사행위 및 자살방조행위에 대하여 처벌규정을 두어야 한다. 끝.


[문의. 사회정책팀 02-3673-2142]