김태현 경실련 사회정책팀 국장

약, 약값은 언제나 민감한 문제다.

국민의료비 중에서 30%의 비중을 차지하고 있는 약제비는 매년 15~20%씩 늘고 있어 건강보험에선 오래전부터 천덕꾸러기 취급을 받아왔다. 건강보험 재정을 위협하며 재정적자의 일등공신이 되어 온 약값을 탓하게 되는 것은 무엇보다 울며 겨자 먹기로 비싼 약을 먹을 수밖에 없는 환자들의 큰 부담 때문이다. 더욱이 잊을만하면 터져 나오는 의약품 불법 리베이트 문제와 부조리에 대한 솜방망이 처벌로 악순환의 고리를 끊지 못하고 있는 상황에서는 더욱 그러하다.

최근 ‘스프라이셀’이라는 백혈병 치료제의 약값이 문제가 되고 있다.

기적의 백혈병 치료제로 이름이 높은 약이다. 기존 백혈병 치료제인 글리벡 복용 후에 내성이 생긴 환자들을 위한 치료제로 꼭 필요한 약이라고 한다. 새로 나온 약이어서 건강보험에는 올라가 있지 않다. 보험약값이 아직 정해진 것은 아니지만 제약사가 요구하는 가격대로라면 한 알에 7만원인 이 약을 백혈병 환자가 매일 두 알씩 먹어야 하기 때문에 하루 약값이 14만원, 1년 동안에는 5천만 원이 넘는 돈이 들어간다고 한다. 대다수 환자들은 평생을 먹어야 할 약을 돈이 없어서 못 먹는 상황을 우려하게 됐다. 이 약값만으로 연간 1천억원 이상이 건강보험재정에서 소요될 것이라고 하니 결코 기우일 수는 없을 것 같다.

상황이 이렇다 보니, 건강보험에 약 등재를 앞두고 있는 백혈병 치료제 스프라이셀의 약값 결정이 중요해 졌다. 이 약의 보험등재를 신청한 미국계 다국적 제약사 한국BMS가 건강보험공단과 약값협상 최종시한을 넘기는 사이 이를 대체할 다른 약도 나왔다고 한다. 당연히 보험약값이 어떻게 결정될 지 관심이 첨예할 수밖에 없다.

우리나라는 지난해 선별등재방식(Positive List)으로 바뀌면서 제약회사가 자신들이 제조하거나 수입한 의약품을 건강보험에 올리기 위해 급여대상에 등재를 신청하는 경우에 한해서 약값을 심사해 가격을 결정하게 됐다.

이 방식은 의약품 가격을 적정하게 해야 한다는 사회적 요구에 부응해 제약업계의 반발을 뒤로 하고 도입한 것으로 이미 OECD 국가의 80%가 사용하고 있는 제도이다. 하지만 우리나라에서는 지난해 7월부터 시행하고 있다. 기존에는 모든 의약품에 보험을 적용하던 방식을 바꿔 비용 대비 효과가 우수한 의약품만 선별해서 보험에 적용하는 선별등재방식의 시행으로 이번 스프라이셀의 약값이 그 시험대가 되었다.

약값 결정과정은 좀 복잡하다.

우선, 제약회사는 제조(수입)품목허가증과 판매예정가 산출근거 및 내역, 비용효과, 국내외 사용현황 등의 자료를 마련하여 건강보험심사평가원에 신청서를 제출한다. 그 후 심사평가원의 약제급여평가위원회에서는 의약품의 가격 대비 효과를 분석하는 경제성과 급여 적정성, 급여기준을 평가한다.

의약품 가격 협상의 당사자는 가입자를 대리해 국민건강보험공단이 제약회사와 협상을 진행한다. 이때의 가격 협상은 약제급여평가위원회의 경제성 평가 등의 종합검토 결과와 공단의 자체자료 등을 토대로 이뤄진다. 평가위원회에서 협상이 결렬된 후에는 보건복지부의 약제급여조정위원회가 열려 직권중재 방식으로 결정된 약값이 강제력을 갖게 된다. 그리고 고시에 반영돼 급여대상에 등재될 가능성이 커지게 된다.

이러한 약값 결정과정은 심사평가원의 약제급여평가위원회가 경제성과 급여 적정성을 제대로 평가했는지 여부와 협상 결렬 후에 열리는 조정위원회가 어떤 기준으로 직권중재의 역할을 하게 될 것인지가 문제라고 할 수 있다. 그런데 심사평가원 약제급여평가위원회는 다수 위원구성이 공급자단체들의 추천에 의해 채워지거나 제약회사들의 입김에 좌우될 수 있는 인사들의 참여에 대한 회의적인 지적이 있어 왔다.

이런 터에 전문가 외에 이해당사자와 공익위원 등으로 구성되는 복지부 약제급여조정위원회가 다국적 제약사들의 영향력으로부터 직권중재의 권한을 얼마나 자유롭게 행사할지 중재능력에 관심이 쏠리는 것은 지극히 당연하다.

또 다른 문제는 우리나라의 약값이 효과보다 너무 높게 정해진 이유가 약값을 결정할 때  소득이 훨씬 높은 선진 7개국의 평균 약값을 기준으로 결정되기 때문이란 점이다. 현재 우리나라 건강보험재정 총 32조2천억 중에서 약값으로 지출된 금액은 9조5천억 원인데, 특히 상위 10개 품목 중 7개 품목이 다국적 제약사의 약품이다. 이들에게 지출되는 금액만 연간 3조원에 이른다.

다국적 제약회사들이 특허로 인한 독점으로 의약품의 가격과 공급을 마음대로 주무르며 유독 우리나라에만 비싸게 팔아 약값에서 우리나라를 봉으로 삼고 있는 상황인 것이다.

그러나 백번 양보해서 다국적 제약사들이 비싼 약값을 요구하며 자신들의 경제적 이윤만을 추구하는 횡포는 어쩔 수 없다고 치자. 하지만 적어도 우리의 국민을 보호해야 하는 정부에서 조차 이를 방치할 수는 없지 않겠는가.

정부의 강력한 가격 규제가 필요하다.

더욱 우려의 시선을 거둘 수 없는 것은 지난해 제약협회가 정부의 선별등재방식 도입이후 약가 적정화 방안의 위법성을 묻는 소송을 제기한 사실이다. 어찌된 건지 서울행정법원은 올해 1월 연기한 변론을 또 다시 미뤄 ‘보험약가인하처분 취소청구 소송’의 3차 변론일을 3월26일로 연기했다. 법원이 신중에 신중을 기하려는 이유가 무엇일지 촉각을 곤두세우면서도 혹 다른 불순한 의도가 있는 것은 아닌지 의문스럽다.

우리나라 보건의료서비스 시장과 같이 공급자간의 경쟁이 일어날 수 없는 구조에서는 정부의 역할이 보다 중요하다. 공급자들의 독점체제인 상황에서 지금의 비효율적인 문제를 최소화할 수 있는 방안은 정부의 강력한 가격 규제뿐이다.

선진국에서도 보험약가에 대해서는 정부의 강력한 규제가 이뤄지고 있다. 만약 이번에 BMS에서 요구한 높은 약값 그대로 결정되면 현재 시판 예정인 약들을 포함한 새로운 백혈병 치료제의 가격에 직접 영향을 주게 될 것은 명백한 이치다.

어렵게 도입한 약가 적정화 방안인 선별등재방식을 제약사들의 힘에 굴복하여 유명무실하게 만들거나 무력화시키는 일을 정부 스스로 자처해서는 안 될 것이다. 다시한번 신약값이 적정한 수준이 되도록 보험약가에 대한 정부의 강력한 의지와 역할을 강조한다.