민주당과 한나라당의 보건의료정책 평가

<평가위원>
김진현(인제대 보건행정학부, 경실련 보건의료위원장)
김철환(인제대학교 서울백병원 가정의학과장, 경실련 보건의료위원)
신현호(변호사, 경실련 보건의료위원)

 

보건의료정책표

정책 과제	이 회 창	노 무 현
보건의료 정책방향	-최소한의 보건의료 안전망 확보 -중장기적으로는 고비용-저효율의 보건 의료체계와 의료보장제도를 전면 개편, 제도의 효율성 제고, 지속가능성 확보 -국민의 의료서비스 및 의료상품 선택권을 확대	- 전 국민의 의료보장을 위한 '국민건강보장제도'를 시행, 각종 질병 국가관리, 취약계층 건강은 정부가 책임 -공공의료는 국민의 기초건강을 책임 -민간의료는 경영자율성 보장, 서비스향상을 위해 지원, 건전 육성
건강보험 보장성 강화방안	-국민의 1차적 의료보장은 건강보험이 담당 -충족이 어려운 취약계층에 대해서는 국가가 책임 -보험급여 점진적 확대 -소액질환 자기부담 강화하여 불필요한 과잉진료 방지 및 재정절감 -저소득층에 대해서는 의료급여 등 국가지원을 확대병행	-건강보험 보장수준을 현 50%에서 선진국수준인 80%이상으로 제고 -필수적인 급여가 제한되지 않도록 개편 -외래 정액제,입원 정률 본인분담제도 개선 -진료의 내용에 따라 급여수준을 적정화, 위험의 종류에 따라 부담체계 차등 -진료비 충액상한선 제도 도입을 통해 고액진료비 부담 해소
건강보험 재정안정 대책	-의료공급자의 비용의식을 강화하는 방식으로 지불보상체계 개편 -소비자의 비용의식을 강화, 소액질환에 대한 자기부담을 강화 -국고지원의 확충 및 합리화 추진, 관리운영의 효율화를 통해 재정 누수 방지	-자영업자 소득파악 최대한 강화 -고소득자 건강보험료 부과 기준도 재편 -수가 및 약가체계 개선, 과도한 수익은 억제 -공공의료 비율을 15.5%에서 35%까지 확대
민간보험도입	-비급여 중심의 보충성 민간보험 도입, 국민선택권 확대	-건강보험 보장성이 충분히 강화된 후 검토
건강보험 재정통합	-정확한 소득파악과 균형된 부과체계가 전제 -현재로서는 통합을 강행하기에 무리	-1년 6개월 연기 합의는 '통합을 전제'로 준비를 철저히 하기 위한 것이므로 재정통합(2003년 7월)은 원칙대로 시행 -저소득 자영자에게는 세금 경감
의약분업	-종합 평가 후 국민부담 경감, 불편해소 차원에서 개선 보완	-기본틀 유지 일부 문제점 보완 (성분명 처방 확대, 대체조제 활성화, 일반약, 전문의약품 재정비, 안정성이 검증된 약제는 수퍼판매 허용 등 환자의 편의확대등)

I. 총 평

보건의료정책의 기본 방향에 대해 이회창 후보, 노무현 후보 모두 보건의료의 공공성 강화와 보장성 강화를 주장하는 등 차이가 크지 않은 것으로 평가할 수 있다. 그러나 정책이념적으로 볼 때,  이회창 후보는 개인의 자유로운 의사결정과 시장경제의 창달을 형평성에 우선시하는 미국식 자유주의적 이념에 입각하여 가급적 국가의 개입을 자제하고 시장기능에 보건의료자원의 배분을 맡겨야 한다는 정책노선을 견지하고 있다. 반면, 노무현 후보는 기본적으로 유럽식 평등주의에 입각하여 가능한 국가의 강력한 정책개입으로 사회적 형평성의 실현을 추구한다는 정책이념을 가지고 있다.

이회창 후보의 정책은 저소득층의 의료는 전부 국가가 책임지되, 중산층 이상의 계층에 대해서는 기본적이고 필수적인 의료서비스만 국가가 책임을 지고 나머지에 대해서 개인적으로 자유롭게 해결하게 되어 있으므로 건강보험의 재정안정에 도움이 될 수는 있을 것이다. 이렇게 되면 고소득층 위주의 고급의료서비스의 공급이 확대될 가능성이 높은 반면에 국가가 의료서비스를 책임지게 되는 일부 저소득 계층을 제외한 계층(차상위 계층 및 중산층)의 보건의료서비스 이용에 있어서는 경제적 장벽이 형성될 수 있다.

노무현 후보의 정책은 사회적 형평성의 실현에 중점을 두고 있으므로 중산층 이하 계층이 의료서비스 이용시 경제적 장벽을 느끼지 못하도록 하는 데 정책의 중심적 목표가 있다. 그러나 보건의료에 대한 국가책임의 확대에 따른 재원조달을 어떻게 할 것인가에 대해 대안이 부족하여 현실화되기 어려운 측면이 있다.

II. 정책공약별 비교평가

1. 건강보험의 보장성 강화

건강보험의 보장성 강화방안에 대해 이회창 후보는 국민의 1차적 의료보장은 건강보험제도가 담당하고 취약계층에 대해서는 국가가 책임을 진다는 계획을 내놓고 있다. 즉, 의료보호(의료급여)제도를 차상위계층까지 확대하고, 이들의 진료비 체불을 해결하여 진료기피를 방지한다는 전략이다.

한편, 고혈압, 당뇨병, 심장병, 암, 치매 등 중점 질환에 대해서는 국가가 집중적으로 관리하고, 필수진료영역임에도 불구하고 기피되고 있는 분만, 응급진료, 중환자진료 등을 정상화시키는 반면, 소비자의 도덕적 해이를 제거하기 위해 소액질환의 경우 본인부담을 강화한다는 방안이다.

한편, 노무현 후보는 필수적인 의료서비스가 건강보험에서 제한되지 않도록 비급여를 점차 보헙급여로 전환함으로써 건강보험의 급여율을 현재의 50%에서 선진국 수준인 80% 이상으로 제고하고 진료비 총액 상한제를 도입하여 환자의 본인부담을 줄여준다는 정책을 제시하고 있다. 그리고 암 등 주요질환에 대해서는 국가차원의 관리방안을 제시하고 있다.

건강보험재정의 안정적 운용과 건강보험제도의 본래 취지에 비추어보면 이회창 후보의 접근방식은 교과서적인 것으로서 매우 현실적인 고려를 한 것으로 보인다. 그러나 대부분의 국민들이 빈번히 이용하는 소액진료비의 본인부담비율을 높이게 되면 국민들의 불만이 적지 않을 것이다.

또 차상위 계층에 대한 의료보호의 대상을 대폭 확대하지 않을 경우, 기초생활보장제도의 보장범위 안에 있는 일부 최저생계비 이하 저소득층을 제외한 나머지 계층에 있어서 기본적인 의료서비스 접근이 제한, 차단될 가능성이 매우 높다.

노무현 후보의 공약도 역시 선진국 수준의 건강보장제도를 구현하겠다는 점에서 환영할 만하다. 그러나 현재도 어려운 건강보험재정에서 단기간에 급여율 80%를 뒷받침할 재원을 어디에서 어떻게  조달할 것인지에 대한 계획이 구체적으로 없다는 점에서 장미빛 청사진이될 가능성도 매우 높다.

2. 건강보험재정안정대책

이회창 후보는 재정위기의 원인이 의약분업정책의 실패에 있다고 보고, 단순한 재원확충보다 소액질환에 대한 자기부담 강화, 의료공급자들의 비용의식 강화를 위한 지불제도의 개편 등 근본적인 원인을 해소한다는 데 중점을 두고 있으며, 단기적으로는 국고지원의 확충으로 재정안정을 도모한다는 전략을 갖고 있다.

이에 비해 노무현 후보는 자영업자의 소득파악에 주력하는 한편 고소득자 건강보험료 부과기준 재편, 의료기관 및 제약사의 경영투명성 확보 등 적정부담-적정급여체계로의 전환을 제시하고 있으며, 사회복지 예산을 현재의 GDP 대비 10% 수준에서 13.5%까지 확충한다는 계획이다.

재정안정정책의 방향이라는 측면에서 보면 두 당의 공약은 적절한 방향으로 설정된 것으로 평가된다.

이회창 후보의 경우 지불제도를 개편하여 의료공급자의 비용의식을 강화한다는 비교적 근원적인 해결책을 제시하고 있다. 그러나 지불제도 개편의 방향과 방안이 어떤 것인지 구체성이 결여되어 있어 지불제도 개편방안에 대한 면밀한 검토를 거쳐 공약으로 제시했는지는 명확하지 않다.

동시에 재정위기의 원인이 소비자가 아닌데도 불구하고 (소액이라 할지라도) 소액진료비에 대한 자기부담을 강화하는 등 소비자의 부담으로 전가하는 정책은 이회창 후보가 주창한 재정위기의 원인해소법과는 거리가 멀다. 이 점에서 저소득층의 의료이용이 제한받을 가능성이 많다. 이에 대해 이회창 후보는 고액진료비에 대해서는 소비자 부담을 감소시켜주는 정책대안을 아울러 제시하고 있다.

노무현 후보의 정책은 이회창 후보의 정책대안과 크게 다르지 않으나 소액진료비에 대한 본인부담을 늘리는 대신에 사회복지예산의 확대를 통해 문제를 해결하고자 한다. 이 정책은 국가의 역할을 확대하고 효율성보다 형평성을 중시하는 정책이념의 결과로 평가될 수 있다.

그러나 복지예산을 일거에 GDP의 13.5%까지 끌어올린다는 노무현 후보의 계획은 타 분야의 정부예산규모를 축소, 조정하거나 추가적 세수의 증가를 통해 재정을 확보해야 가능해 질 수 있는데 과연 현재 노무현 후보의 대선공약 내에 체계적인 예산 확보방안이 마련되어 있는지 의문이다.

3. 의약분업
 
의약분업정책에 대해 이회창 후보는 김대중 정부의 최대 실패작으로 평가하면서 종합적인 평가후 현행 제도를 개선 보완하되 국민부담경감(수가수준 적정화, 약가제도 개편) 및 국민불편 해소차원에서 접근하겠다는 입장이며, 민주당은 의약분업의 기본틀을 유지하면서 성분명 처방 확대, 대체조제 활성화, 비처방의약품의 슈퍼판매 허용, 약가제도개편을 제시하고 있다.

한나라당의 의약분업안은 아직 구체적인 형태가 제시되지 않고 있으나, 국민불편해소차원에서 접근한다는 방침이 선택분업을 의미한다면, 이는 의약분업을 의료계나 약계 등 이익집단의 이권다툼으로부터 소비자의 선택으로 돌려주는 긍정적 효과가 있을지 모르나 의약분업의 기본 골격을 해체시키는 문제를 가지고 있다.

한나라당이 의약분업의 문제점을 비판하면서도 개선대책으로서 선택분업을 명확히 표명하지 못하고 있는 이유는 한나라당에서 평가하고 있는 것처럼 이미 많은 고통과 비용을 치룬 현 시점에서 현재의 제도를 원점으로 돌리는 경우 이에 따라 수반되는 사회적 비용이 또다시 무시하지 못할 수준일 것이기 때문일 것이다. 한나라당으로서도 이점에 대해 자신이 없기 때문인 것으로 판단된다.

노무현 후보가 제시하고 있는 비처방 의약품 슈퍼판매안은 환자의 편의를 도모하는 것으로서 의약분업의 완성단계라고 평가될 수 있다. 한편 성분명 처방이나 대체조제 활성화 정책은 약제비의 절감을 유도할 수 있는 긍정적인 면이 있으나 이는 의약분업합의과정에서 현재에 이르기까지 의약사간 다툼의 핵심이었던 사안에 대해 약계의 주장에 손을 들어주는 셈이 된다.

임의조제의 근절문제에 대한 의료계가 만족할 만한 정부대책이 담보되지 않는 상황에서 성분명 처방 등의 정책이 추진될 경우 또다시 의료계의 거센 반발을 불러일으켜 정책파행을 거듭할 것으로 예상된다.

따라서 이 정책의 필요성은 인정되나 이해관계자의 첨예한 이해갈등의 조정이 우선 되어야 할 것이며 현재 조건에서 당장 실현 가능성은 매우 낮다고 봐야 할 것이다.

두 당 모두 약가제도의 개편을 주장하고 있는데 이는 곧 약가의 인하를 의미하는 것이므로 소비자의 이익 보호와 건강보험재정 절감면에서 매우 긍정적인 효과가 있으나 국내제약사의 반발과 로비, 다국적 제약사의 통상압력을 정부가 어떻게 극복할 수 있느냐가 정책집행의 관건이라고 사료된다.

4. 건강보험재정통합

건강보험통합 당시 한나라당과 민주당은 모두 건강보험재정통합에 동의하였으나, 이후 한나라당은 원칙적으로 통합에 찬성하였다. 그러나 지금은 자영자 소득파악이 일정 수준 이상으로 높아질 때까지 통합을 보류한다는 입장으로 선회하였고 최근에는 재정분리방침으로 굳어지고 있는 느낌이다. 반면, 민주당은 2003년 7월의 재정통합은 원칙대로 시행한다는 입장이다.

건강보험의 관리운영방식은 해묵은 논쟁거리로서 국민건강보험이 시행되기 직전인 1987년을 전후하여 학계의 뜨거운 감자였으나 지난 십여년간의 경험에 의해 이미 결판이 난 사항이다. 재정을 소규모 조합마다 분리한 상태로 10여년간 시행해보니 인구가 적고 저소득 노인층이 많은 농촌지역에서는 주민들로부터 거둔 보험료에서 건강보험조합 직원들의 인건비를 주고 나면 정작 진료비로서 지불한 돈이 모자라는 등 배보다 배꼽이 더 큰 형태로 퇴보해갔다.

젊어서는 직장에 보험료를 납부하고 퇴직후에는 병들고 수입도 없는 상태에서 지역조합에 편입되게 되어 지역조합의 재정문제를 악화시키는 등 형평성 측면에서도 문제가 많았다. 이런 문제를 해결하기 위해 재정조정제도가 도입되기도 하였으나 근원적인 해결책으로 나온 것이 1998년의 재정통합이었다.

이회창 후보가 주장하는 직장과 지역의 이원화방안은 과거의 소규모 조합방식과는 분명히 다른 광역화 방식으로 나름대로 장점이 있지만 효율성과 형평성 측면에서 단일보험자보다 더 우월하다고 할 수 있는 근거는 아직 없다.

한나라당은 세계각국의 경험에 비추어 볼 때 단일보험자방식이 선호되고 있는 상황도 참고해야 할 것이다. 재정분리는 국고지원문제와 관련하여 여러 가지 복잡한 문제도 가지고 있다. 사실 자영자 소득파악 문제는 재정통합과는 별개의 사안임에도 불구하고 한나라당이 이 문제를 재정분리의 이유로 제시하는 것은 주장의 설득력이 약하다. 지난 10여 년간 축적된 자료를 토대로 철저한 평가와 검증을 거친 후에 분리여부를  결정해도 늦지 않을 것이다.

노무현 후보의 통합안은 효율성과 형평성의 실현이라는 건강보험제도의 본래 목적 달성에 초점이 맞춰져있다는 점에서 학계의 지지를 받고 있으나, 지역조합의 통합 이후 노조의 저항으로 구조조정이 생각보다 쉽지 않았다는 측면에서 현실적 타당성을 한번 더 검토해볼 필요가 있다.

문제는 지금까지 건강보험의 통합, 분리 문제가 노조의 이해관계와 맞물려 상당부분 정치적으로 결정되어 왔다는 점에 있다. 전적으로 국민의 입장에서 국민건강 보장의 실현이라는 본래 취지를 달성하는데 어느 방식이 더 유용하고 효과적인가를 판단의 기준으로 하여 통합, 분리여부를 결정하는 것이 필요하며 건강보험공단 단위사업장 노조, 상급노조 사이의 반발과 갈등을 조정하기 위한 대책이 동시에 강구되어야 할 것이다.

5. 민간의료보험의 도입

민간의료보험의 도입에 대해  이회창 후보는 기존의 공보험에 전혀 영향을 주지 않도록 비급여 중심의 보충형 민간보험을 도입함으로써 국민의 선택권을 확대하겠다는 방안인 반면, 노무현 후보는 건강보험의 보장성이 충분히 강화된 후에 검토할 문제이며 아직은 민간의료보험의 도입을 거론할 단계가 아니라는 입장이다.

대체로 선진국에서 민간의료보험을 도입하는 경우는 공보험이 이미 전체 의료서비스의 80% 이상을 커버하고 있는 상황에서 공보험의 관료적 비능률을 개선하고 국민들의 다양한 의료욕구를 충족시켜주기 위해서이다.

우리나라처럼 건강보험의 보장성이 50%도 안되는 나라에서 민간의료보험의 도입은 자칫 공보험의 부실을 가져와 공보험의 기반을 흔들 우려가 매우 높은 것이 사실이다. 지금도 수입을 올리기 위해 비급여 진료에 열중하고 있는 우리나라 의료기관들의 현실을 고려하면 민간의료보험의 도입은 좋은 취지에도 불구하고 뜻하지 않는 결과로 이어질 개연성이 높다. 한나라당의 민간보험 도입에 대한 공약은 건강보험제도의 기반을 약화시키고 공보험의 보장성을 높여가는데 심각한 제약이 될 것이다.

반면에 민간의료보험이 없는 상태에서 비급여 진료와 진료비 본인부담의 높은 수준이 계속 유지되는 경우에는 반대의 문제가 발생하게 된다. 건강보험의 재정이 충분히 확보되고 보장수준이 높아져서 비급여진료비 부담, 법정본인부담 부담이 줄어들게 되면 가장 바람직하겠지만 그렇지 않은 경우에는 높은 수준의 본인부담을 국민이 감수해야 하는 문제가 발생한다.

6. 민간의료기관의 공익성 강화

이회창 후보는 의료서비스의 특성상 민간공급자를 정부가 통제하는 것이 용이하지 않기 때문에 민간의료기관의 공익성 제고보다는 정부가 직접 공공의료기관의 설립을 통해 의료서비스를 제공하는 것이 효과적이라는 입장인 반면, 민주당은 공공의료확충과 민간의료의 공익성 제고는 동시에 추구되어야 할 것이며 민간의료기관이 수행하는 공익사업에는 지원을 하되 검증, 평가장치를 마련하여 지원한다는 입장이다.

의료법상 우리나라의 민간의료기관은 모두 비영리기관으로 분류되어있다. 그러나 현실은 사적 소유에 의해 과도한 이윤추구가 일반화되어 있다. 이러한 현실을 감안할 때, 의료서비스의 특성상 민간공급자를 정부가 통제하는 것이 용이하지 않아 민간의료기관의 공익성 제고보다 정부가 직접 공공의료기관 설립을 통해 의료서비스를 제공하는 것이 효과적이라는 한나라당 이회창 후보의 정책방향은 현실적인 고려를 한 것이라고 평가할 수 있다.

그러나 민간의료기관의 공익성을 높이지 않고서는 현재 민간자원 중심의 의료공급체계의 전반적 문제점을 개선하기 어렵다는 점을 간과한 측면도 있다. 민주당의 공약은 원칙적으로 바람직하기는 하지만 민간의료기관의 협조의 불투명성 등으로 인해 현재로서는 실현 가능성은 낮다고 평가할 수 있다. 보다 구체적인 대안과 실행방안이 마련되어야 할 것이다.

7. 의과대학 정원축소

의료계의 요구에 의해 복지부는 의과대학 입학정원 10% 감축을 약속한 바 있다. 이에 대해 이회창 후보는 의대정원감축방안에 대해 이것이 그동안 교육부가 지속적으로 추진해온 대학정원조정 자율권 강화에 위배되며, 일률적인 의대정원감축방안은 의료인력의 지역적 불균형을 초래하고, 농어촌지역의 의사부적 현상이 심화될 우려가 있으므로 반대한다는 입장이다.

노무현 후보는 의과대학 정원 조정이 필요하다는 입장이며, 전체적인 숫자의 축소뿐만 아니라 부실의과대학의 퇴출, 의과대학의 질적 수준 제고,  인기과목으로의 편중방지 등 내용적인 재조정의 필요성을 역설하고 있다.

의사면허제도는 자격제도이지 숫자를 조절하기 위한 제도가 아니다. 면허제도의 본질은 소비자를 보호하기 위한 것이며 면허소지자의 기득권을 보호하기 위한 장치가 아니다. 숫자를 인위적으로 제한하는 것은 개인의 능력이나 노력과 무관하게 희소한 면허에 의해 진입장벽이 형성됨으로써 경쟁이 제한되고 결과적으로 사회적 특권과 이익을 법이 보장하는 병폐를 초래한다.

이것은 경제정의와도 어긋난다. 따라서 의과대학의 정원을 감축하는 방법보다는 입학을 완전 자율화하고 대신에 자격시험을 엄격하게 관리하는 쪽으로 방향을 잡아야 한다.

선진국의 자료와 비교해보더라도 우리나라의 의사 수는 아직 절대적으로 부족한 것으로 나타나고 있는데 문제는 의사인력이 부족할 때 치뤄야 하는 사회적 비용이 의사인력 공급이 과잉일 때 초래되는 사회적 비용보다 훨씬 심각하다는 점이다.

결론적으로 의과대학의 정원감축방안에 대해서는 한나라당의 공약방향이 올바른 방향으로 설정된 것으로 평가할 수 있다. 반면 민주당의 의대정원감축에 대한 입장은 현재 의료계 인사로 위원의 대부분이 구성된 의료발전특별위원회의에서의 논의내용을 그대로 수용하는 것으로 국민적 입장에서 충분히 논의, 검토된 것이라고 보기 어려운 측면이 있다.