건강보험 보장성 강화방안의 일환으로 추진되는 본인부담상한제 도입과 관련하여 경실련이 보건복지부에 제출한 의견서의 주요 내용입니다.

전체 의견서는 첨부한 자료를 참고하여 주십시오.

<건강보험법 시행령 개정안에 대한 경실련 의견서 주요내용>

1. 본인부담보상제도 확대 및 보완의 취지에 대한 의견

: 고액, 중증질환에 대한 건강보험의 보장성을 강화하여 가계파탄을 예방하고 가계에 실질적으로 도움을 주고자 본인부담금 보상제도를 확대, 보완하려는 본 시행령, 시행규칙의 개정취지에는 전적으로 찬성하는 바임.

2. 본인부담금보상금제 개선방안 및 건강보험 보장성 강화방안에 대한 의견

* 본인부담보상금제 확대 및 본인부담상한제도 도입방안
-> 6개월을 기준으로 150만원을 초과하는 요양급여비용의 50%를 사후보상

: 현재는 30일을 기준으로 120만원을 초과하는 요양급여비용의 50%를 사후보상
-> 이 경우 본인부담금은 최고 300만원을 넘지못하며 초과되는 요양급여비용 전액을 건강보험공단이 부담

1) 비급여 진료비 부담으로 인해 고액진료비로 인한 가계부담이 여전하고 실질적 보장성 강화 효과는 매우 미흡한 방안임.

: 가계파탄을 예방하고 가계에 실질적 도움을 주고자 하는 본 개정안의 취지에 기초하여볼 때 정부방안대로 본인부담금보상금제도와 본인부담상한제도를 도입하여 시행하는 경우 실질적인 가계파탄방지 효과와 건강보험 보장성 강화의 실질적 의미가 있을지 의문임.

: 정부는 본인부담금보상금제 확대, 보완 및 본인부담상한제를 시행할 때 급여대상은 24만8천명으로, 이에 소요되는 재정은 약 1,730억원으로 추산하고 있음, 각각의 제도별로 급여대상과 소요재정, 평균적인 지원내역을 보면 다음과 같음.

① 본인부담금보상금제

- 급여대상 : 19만 3천명
- 소요재정 : 1,014억원
- 1인당 평균지원금액 : 약 52만 5천원
- 본인부담금 150만원에서 450만원사이인 경우 비급여를 포함한 진료비부담은 대략 900만원(본인부담금 : 150만원 + 비급여: 750만원)에서 2,550만원 (본인부담금 300만원 + 비급여 : 2,250만원) 사이가 됨.

: 개정안대로 본인부담보상금제도를 확대, 보완함으로써 기존의 제도에 비해 급여대상은 대략 2배, 소요재정은 대략 3배가량 증가하게 되어 기존에 비해서는 상대적으로 대상을 확대하는 의미는 있을 수 있겠음.

: 그러나 1인당 평균 지원금액이 약 53만원에 불과한 반면, 이 제도의 대상이 되는 환자의 진료비 부담수준이 대략 900만원에서 2,550만원 정도임을 감안하면 실질적인 지원효과를 피부로 느낄 수 있을 지는 의문임.

② 본인부담상한제

- 급여대상 : 5만 5천명
- 소요재정 : 716억원
- 1인당 평균지원금액 : 약 130만원
- 본인부담금이 450만원 이상인 경우 비급여를 포함한 진료비부담은 대략 2,550만원(본인부담금 300만원 + 비급여 : 2,250만원) 이상이 됨.

: 본인부담상한제에 의한 급여대상이 되려면 진료비부담이 6개월간 대략 2,550만원을 상회하는 경우여야 하지만 이 제도의 시행에 따른 평균적인 지원금액은 130만원 정도에 불과하여 실질적인 지원대책으로서의 의미가 없다고 보아야 함.

: 고액의 본인부담금이 발생하는 환자에 있어 (이 제도를 통한 경제적 지원효과가 전혀 없지는 않겠지만) 여전히 비급여 진료비는 본인의 전적인 책임 하에 있어, 진료비 총액에서 환자본인부담이 차지하는 비중을 감소시키는데 기여하는 효과가 미미할 것으로 사료되어, 환가와 가족이 겪는 경제적 곤란은 여전할 것으로 판단됨.

2) 내실있는 건강보험 보장성 강화 및 재정투입 효과의 집중을 위한 우선과제

: 건강보험의 보장성 강화방안을 추진함에 있어서 체계적이고 단계적인 접근을 하도록 하되 우선순위를 명확히 할 필요가 있음.

① 최우선적 과제는 고액진료비 부담으로 인해 치료를 포기하거나 가계가 파탄에 이르는 것을 방지하기 위한 실질적 대책을 마련하는 것임. 이번 정부의 대책은 기존 제도의 부분적 보완의 의미는 있겠으나 건강보험제도의 가장 큰 문제로 지적되고 있는 고액진료비 부담환자에 대한 낮은 보장성 문제를 해소하는데 있어서는 매우 미흡한 방안이며 투입되는 재정도 평면적으로 분산되어 집중적인 효과를 거두지 못하게 됨으로써 재정투입효과의 극대화를 거두는 데에는 명백한 한계가 있음. 따라서 고액중증질환자에 대한 실질적이고 실효적인 보장성 강화방안을 마련해야할 것임.

② 두번째로 우선해야 할 과제는 현재 급여가 되지 않는 비급여 항목을 조속한 시일 내에 급여화하는 것임. 급여의 필요성이 인정되나 재정적 문제 등으로 인해 급여로 전환하지 못하고 있는 비급여 행위, 치료재료, 약제에 대하여서는 급여기준, 의료보험 수가 등에 대한 연구검토를 조속히 실행하여 급여체계로 편입하도록 해야 함. 다만, 급격한 재정부담의 증가가 예상되는 만큼 다양하고 탄력적인 방식의 본인부담방식을 적용하여 보험급여를 실시하되 단계적으로 급여율을 높여가는 계획을 수립하여 시행해야 함. 이와 동시에 급여확대에 따른 추가재정소요는 보험료 인상과 국고지원(담배부담금 등) 확대에 의해 조달되어야 할 것임.

[문의: 정책실 3673-2142]