I.  들어가는 말

○ 최근의 의사 파업으로 각 분야에서 공공보건의료 강화의 필요성이 논의되고 있음. 그러나 의사파업에 대한 대응방안으로 공공의료를 제시하는 것은 적절하지 않음.
○ 그러나, 우리나라 보건의료체계가 매우 근본적인 문제점을 가지고 있는 것은 사실이며, 이번 의료대란을 우리 나라 보건의료체계의 근원적인 문제점들을 파악하고 개혁을 모색하는 계기로 삼아야 할 것임.
○ 보건의료체계의 개혁과 의료보장제도 개혁은 동시에 진행되어야 함. 또한, 국민들의 건강 수준을 향상시키기 위한 각종 보건의료서비스 및 보건사업 프로그램을 구성하고 이들을 효과적으로 실행하려면, 우선적으로 보건의료서비스의 공급체계 및 행정체계가 효과, 효율적으로 구성되어야 함.
○ 이러한 개혁안에서 중요한 부문이 보건의료체계 및 인력부문의 개혁이며, 이 중에서도 공공보건의료부문과 일차의료부문은 의료개혁의 핵심적인 영역임.

II.  공공보건의료부문이 현황과 정책과제

1.  현황

○ 우리 나라는 전체 의료기관 중 공공의료기관이 차지하는 비율이 16.7%에 불과하여 공공의료의 비중이 대단히 낮음. 더구나 IMF 이후 공공보건의료부문의 구조조정으로 공공보건의료체계는 그 존립 가능성 자체를 의심받고 있음.
○ 우리나라 공공보건의료기관 병상수는 전체 병상수의 통계에 따라 다소 상이하나 9.8%~15%수준에 불과함. 그나마 그 비율이 연도에 따라 지속적으로 감소하고 있음. 지난 2-30년간 민간부분이 대폭적으로 팽창한데 비해서, 공공부문은 그 절대수가 약간 감소함으로서 상대적 비중이 크게 줄어들게 된 것임. 환자 진료수에 있어서의 비중도 감소하였음.

○ 공공보건의료기관들은 중앙 정부의 각 부처 및 지방자치단체들이 설립하고 있는 바, 보건의료의 주무부처인 보건복지부는 일부분만을 관할하고 있음. 공공보건의료를 관할하고 있는 주요 부처는 다음과 같음.
  ▷보건복지부: 국립의료원, 국립특수병원(정신, 나, 결핵병원), 암센타
  ▷교육부: 국립대학병원 
  ▷노동부: 산재병원
  ▷행정자치부: 시도의 지방공사 의료원과 시군구의 보건소를 간접적으로 통제
- 이로 인하여 공공의료 전체의 통합적인 관리체계가 없음. 예를 들어, 국립대학병원(교육부)과 지방공사 의료원(시도), 지방공사 의료원과 보건소(시군구) 사이에는 아무런 협조가 이루어지지 않고 있음.

○ 보건소 이하의 공공보건의료기관이 농촌지역에만 보건지소로 설치되어 있고, 도시지역에는 없음. 이로 인해 농촌지역은 인구 수천명 단위의 읍면까지 공공기관이 있으나, 도시지역에는 인구 수십만 단위의 시구 1당 1개의 보건소만이 존재함. 사살상 보건사업이 이루어지지 않고 있음.
○ 공공보건의료기관의 관료화와 비효율성이 두드러지게 나타나고 있음.

2.  문제점

○ 의료기관이 거의 전적으로 민간 부문으로 구성되어 있어, 보건의료에 대한 국가정책의 수행 수단이 없음. 이는 특히 건강증진 및 질병 예방 사업에 치명적인 난점이 되어 있음.
○ 노인인구의 급격한 증가는 멀지 않은 장래에 의료비의 급격한 증가를 초래할 것임. 이러한 상황에서 공공의료의 치약은 중증질환의 집중적인 예방과 비용절약형인 효율적 의료공급체계 구축을 불가능하게 하고 있음.

3. 개혁과제

1)  주민보건센터: 도시지역 보건지소의 설치
- 도시 지역에도 보건소 이하에 보건지소를 설치하여, 공공 성격의 1차 기관을 확보함. 그러나, 이 시설이 치료적인 기능만을 해서는 의미가 없고, 건강증진 및 질병예방 사업을 포함하는 포괄적 보건의료를 실시하는 기관이 되어야 함.  

(1)  설립형태 및 분포
○ 도시지역 보건소의 지소(sub-center)임. 공공기관으로서 시구청이 설치하는 것임.
○ 시구 단위로 인구 5만명당 1개소의 보건지소를 배치: 대도시에 약 400개. 서울 150, 부산 60 대구 4, 인천 30, 광주 20, 대전 20, 울산 10 등 도시 전체에 약 1,600개소
○ 운영은 기초자치단체가 수행. 보건소장이 관할함.

(2)  기능
○ 일반진료:
 ▷ 가정의학, 내과, 소아과, 치과, 한방과 등.
 ▷ 주치의 등록제를 의무적으로 실시함.
 ▷ 야간진료센타로 활용함.
○ 보조진료: 임상 및 방사선검사, 물리치료, 작업치료, day care center 등 설치
○ 공공보건사업: 전염병, 고혈압, 당뇨병, 정신보건 등의 관리, 암 조기진단, 건강증진, 보건교육, 운동시설 및 운동요법 처방 시설 등을 수행함.
○ 방문보건사업: 방문간호사로 방문보건사업을 수행함. 사회복지서비스와 연계함.  

(3)  위치 및 규모
○ 독자적으로 설립, 동사무소를 개조, 종합사회복지관 등의 일부를 활용
○ 시설은 중산층에게도 매력이 있는 시설 및 인력 수준으로.
○ 150-200평 정도의 진료 및 예방 사업에 충분한 공간 확보.

(4)  예산 
○ 기본투자비: 중앙, 광역, 기초자치단체가 40%, 30%, 30%로 예산 분담.
 ▷ 1개소 당 신축의 경우 기자재 포함 약 8억(땅값 별도), 임대할 경우 약 5억 정도
 ▷ 읍면동 사무소를 사용하거나, 기존의 사회복지관을 활용할 경우 평균1-2억 정도의 개보수비 및 기자재비가 필요함.
○ 사업 및 운영비: 사업비는 중앙정부, 인건비 등은 지방정부 부담을 원칙으로 함. 

2)  기존 농어촌지역 보건지소의 시설현대화 및 기능전환

- 농촌 지역에는 이미 보건소가 설치되어 있으나. 질적 수준이 문제되므로 이를 개선s하는 데 중점을 두어야 함.

(1)  형태 및 분포
○ 농촌지역 보건소의 지소(sub-center)임. 공공기관으로서 시군구청이 설치
○ 읍면단위로 1개소씩 이미 배치되어 있음.
○ 운영은 기초자치단체가 수행. 보건소장이 관할함.

(2)  기능 및 규모
○ 보건지소는 ‘읍면을 책임지는 포괄적 보건의료의 센터(health center of sub-district)’로 기능 전환하고 강화함. 단순진료에서 포괄적 보건의료의 제공기관으로 전환함.
○ 기능이 보강된 보건지소는 도시지역의 주민보건센타와 동일한 기능을 가지도록 함. 100-200평 정도의 충분한 공간 확보.

(3)  예산 
○ 기본투자비: 농특 사업비 활용. 금년 예산 285억원.
○ 사업 및 운영비: 공공적 성격의 사업은 정부가 부담함. 

3)  지역중심 병원의 확보

○ 중장기적으로 공공병원으로 시군구마다 지역중심병원을 배치하되, 이는 지역사정에 따라 민간병원을 활용할 수 있음. 민간병원응 활용할 경우, 보건사업활동에 대한 정부 예산을 지원하여 실질적인 공공활동을 하도록 함.
○ 각 지역에 종합적 의료기관으로 발전의 ‘가능성’ 있는 병원을 1~수개 선정하여 중앙 정부 및 지자체가 중점 지원, 육성함.
○ 농촌은 지방공사 의료원, 보건의료원 혹은 민간병원, 특히 정부지원 민간병원을 1개소 지정함. 농촌형 병원의 규모는 인구 비례로(가급적 100병상 이상). 
○ 도시 지역의 인구 규모에 따라 수개의 공공, 민간 병원을 선정함. 가급적 300-600병상 정도로 하여 병원으로서의 전반적인 기능을 모두 가질 수 있도록 함.
○ 지방공사의료원의 경우,
 ▷ 지역의 여건에 따라 기능을 전환시킴.
 ▷ 기본병상확보 : 지방공사의료원마다 일정병상이상의 응급, 정신, 치매, 결핵, 전염성질환병상 등 기본병상 확보를 의무화함
 ▷ 이 지방공사의료원과 시, 군, 구 공공병원은 향후 위로는 국공립대학병원과 관계를, 아래로는 보건소와 긴밀한 관계를 구축함
 ▷ 특히 응급병상은 국립의료원이, 결핵병상은 국립결핵원이, 정신병상은 국립정신병원이, 재활 및 요양병상은 국립재활원과 연결시킴
 ▷ 교육, 훈련기능을 의무화함
 ▷ 시, 도 보건정책의 기획, 시행, 평가과정의 참여를 의무화함
 ▷ 이상의 활동을 전제로 국가의 예산을 지원함

4)  공공요양병원의 설립

○ 만성장기질환자이 저렴한 비용을 장기 입원할 수 있는 요양병원을 다수 확보함. 요양병원의 의학적 성격을 줄이고(의사인력 및 진단, 치료 장비를 줄이고, 간호사 및 간병 인력을 늘임), 거주시설의 성격을 강화함.
○ 현재는 만성질환자가 일반병원에 장기 입원하여 본인 및 의료보험의 재정 부담이 매우 큼. 요양병원은 입원비용을 대폭 줄여, 만성질환자들이 고가의 급성병상에 입원함으로 발생하는 낭비를 줄임.

5)  국립대학병원의 역할 변환

○ 각 국립대학병원이 교육부 산하의 교육연구 기능뿐 아니라, 각 지역의 공공벼원에 대한 3차 병원, 즉 광역중심병원의 역할을 하도록 함.
○ 보건의료 활동에 대해서는 보건복지부가, 학생교육활동에 대해서는 교육부가 예산 지원을 하도록 하고, 각 광역자치단체도 예산지원을 할 수 있도록 함.
○ 국립대학병원이 각 시도의 3차병원으로 확실한 역할을 하도록 하고, 다른 공공병원에 대한 지원역할(의뢰된 환자의 진료, 교육훈련 및 기술 지원)을 수행하도록 함
○ 이하 공공보건의료기관간의 연계체계가 잘 갖추어 지도록 공공보건의료전달체계를 구축하여야 함

6)  공공보건의료관련 예산확보

○ 정부 일반 예산 : 중앙, 광역 및 기초 자치단체 예산. 투자 및 인건비 등에 사용함.
○ 농특 자금 예산 : 농촌지역 병원 및 보건소/지소 등의 개선에 사용이 가능함.
○ 건강증진기금: 사업 예산으로 사용 가능함. 담배사업법에 의해 담배사업자에 대해 궐련 20개비당 현재 2원씩 국민건강증진기금에 출연하고 있음. 이를 8원으로 하는 방안이 현재 계류 중임. 이 방안이 실현되면 현재의 매년 약 150억원에서 600억원으로 기금수입이 확충 가능함. ○ 보건세(保健稅)의 신설 
    - 예산을 획기적으로 증액하기 위해서는 담배 및 술에 특별세(ear-marked tax)로 보건세(保健稅)를 부과할 필요가 있음. 
 ▷ 교육세법, 교통세법, 농어촌특별세법 등에 준하는 보건세법(保健稅法)을 제정함. 연간 5,000억 이상 조성(담배 및 술 가격을 각각 약 200-300원 인상).
 ▷ 이를 각종 보건의료사업(건강증진, 질병예방 및 재활사업), 공공보건의료시설 확충, 의료기관 개설 및 시설 개선 등에 사용할 것. 
 ▷ 이렇게 되면 건강증진법에 의한 ‘건강증진기금’은 폐지해도 무방할 것임.

III.  일차의료부문의 현황과 개혁과제

1.  현황과 문제점

○ 일차의료가 한 국가 보건의료체계의 근간을 이루어야 함에도 불구하고 우리나라는 종합병원이 차지하는 비율이 점차 강화되고 있는 상황임.
○ 많은 국민이 언제나 믿고 찾아가 진료하고 상담을 받을 수 있는 주치의를 가지고 있지 못해서 “의사 장보기(doctor shopping)” 현상이 보편화되고 있음.
○ 모든 종류의 단과전문의가 개원하여 일차진료를 담당하고 있어서 자신이 배운 내용과 진료내용의 불일치가 나타나고 이는 사회적 낭비와 진료의 질 저하를 초래함.
○ 결국 현재 우리 나라  의료서비스는 환자는 불편하고, 진료 만족도는 낮으며,  의사의 책임성과 진료의 지속성, 그리고 질병 관리를 위한 적정한 자원 배분에  결함을 가지고 있음.

1)  의사 인력의 과도한 전문화와 질 높은 가정의의 부족

○ 1995년 현재 전체 의사의 65.3%가 전문의이지만 잠재적 전문의인 전공의 등을 제외한 활동 의사의 94.1%가 전문의임.
○ 단과 전문의 인력의 과잉으로 일차 의료에 필요한 양질의 일차진료의사는 절대 부족함. 양질의 일차진료는 의사면허 소지자면 누구나 수행할 수 있는 것이 아니라, 일차진료에 대한 체계적인 훈련을 받은 인력이 담당하여야 함. 현재는 가정의가 이런 역할을 할 수 있음. 그러나 1997년 현재 가정의학과 전문의는 의원급 개원의 중 8.4%에 불과함.
○ 별도의 정책적 개입이 없는 한, 단과 전문의의 과잉은 계속될 전망임. 가정의학 전공의 정원은 1995년 302명에서 1998년 414명으로 급격히 늘어났으나, 이는 전체 전공의 4,382명의 9.4%에 불과한 것임. 또 실제 확보한 전공의는 전체 전공의의 6.2%에 머물렀음.
○ 단과 전문의 위주로 인력 양성을 하게 되면  일차진료의사가 담당하여야 할 영역의 진료를 단과전문의가 담당하는 상황이 초래됨. 이러한 필요와 공급의 불일치는 양성된 단과 전문의 인력의 낭비를 초래하고, 일차진료의 질 저하와 낭비를 초래하게 됨.
○ 문제는 이런 단과전문의 위주의 양성구조가 변화할 가능성이 높지 않다는데 있음. 전공의는 값싼 노동력이며 전공의 정원책정을 병원협회에서 하고 있기 때문임.
○ 전공의 수련과정의 부실: 전공의 인력이 “싼 임금의 전문의사 인력”으로 활용되는 구조를 가지고 있으므로(특히 중소병원), 전공의 수련과정이 부실함. 즉, 전공의 수련이 “교육적 투자의 대상”이 아니라 교육 없이도 활용할 수 있는 인력을 충원할 수 있는 수단임.
○ 더 큰 문제는 정부가 1차 의료인력을 확대하기 위한 정책을 매우 소극적으로 시행하고 있다는 점임. 정부는 대부분을 시장기전에 맡기고 있으며 재정지원 등 적극적인 정책을 시행하지 않고 있음.

2.  개혁과제

1)  국민모두에게 주치의를....(단골의사제도의 시행)

○ 국민 모두가 자신이 믿고 찾을 수 있는 가질 수 있도록 제도적인 지원이 필요하며 이것이 단골의사제도임.
○ 단골의사제도는 법으로 강제하기보다는 의사와 국민 모두에게 인센티브를 주어 참여를 유도해야 함. 즉, 처음에는 원하는 국민과 의사만 참여하지만 점차적으로 확대해 나감.

2)  적정 의사인력 양성

○ 적정 보건의료 인력 규모를 산출하기 위해  전문 연구기관에 의뢰하여, 우리 나라의 경제규모와 보건의료 수요를 감안한 적정 인력 규모의 범위를 산출함.
○ 의과대학 신설 중지와 교육에 대한 평가가 이루어져야 함. 의과대학에 대한 일제 평가를 통해 교육의 내실을 평가하고 기준 미달대학은 폐쇄나 기존대학에 흡수시키고 의과대학에 대한 평가인증제를 도입함.

3)  일차의료의사 확충

○ 일차의료의사 중심의 인력 구성을 만들기 위해 가정의학 전공의 확대를 위한 구체적인 정책적 개입(정원 책정, 수련지원, 수련과정의 질 향상)을 강화함.
○ 전공의들의 정원책정, 수련기관심사가 병원협회로부터 독립된 기관에 의해 이루어져 함
○가정의학 전문의에 대한 경제적 인센티브의 강화가 필요함. 이를 위해서는
- 단기적으로 일차의료 담당의사가 주로 제공할 것으로 기대되는 질병예방 및 건강 증진 서비스에 대한 보험수가를 신설하고, 일차의료에 해당하는 질환에 대해서는 의료기관 종별 가산율을 일차의료 담당 의사에게 유리한 방향으로 조정(의료보험 수가 차등제)하는 등의 경제적 유인책이 필요함. 아울러 가정의학전공의 수련에 대한 경제적 지원, 수련과정에 대한 정책적 지원이 필요함.
- 중기적으로는 주치의제도의 시행이 매우 중요함. 이를 통하여 일차의료의 역할을 명확하게 할 수 있을 뿐만 아니라, 일차의료 담당의사에 대한 경제적 인센티브를 제공할 수 있음.

IV.  맺음말

○ 향후 보건의료체계는
첫째, 국민들이 언제든지 손쉽게 보건의료체계에 접근 가능하여야 하고
둘째, 치료뿐만 아니라 예방, 재활, 건강증진에 이르는 양질의 포괄적인 의료서비스가 제공되어야 하며
셋째, 지속적인 추구관리가 가능한 서비스가 이루어 져야 함
넷째, 불필요한 서비스들의 제공이 철저하게 억제되어, 환자와 국가의 부담을 모두 줄여내야 함
마지막으로, 공공부문이 의료체계의 훌륭한 코디네이터의 역할을 수행함으로써 보건의료체계의 거시적 효율성을 극대화하여야 함

○ 이러한 조건이 갖추어진 기본이 튼튼한 의료체계를 만들어내기 위해서는 의료체계의 공공성과 일차의료의 강화가 필수적인 개혁과제임