건강보험공단, 장기요양기관평가 결과

법적기준 미준수 기관 지자체에 형식적 통보만 실시
- 수시평가 확대 등 평가 후 관리감독 강화해야 -

 

1. 조사배경

 

❍ 국민건강보험공단(이하 공단)은 장기요양사업의 관리운영기관으로 재가‧시설급여 장기요양기관을 격년주기로 평가를 실시한다. 공단은 지난 16일부터 시설급여 기관을 대상으로 “2015년 장기요양기관 정기평가”를 실시할 계획이다.

 

❍ 우리사회의 급속한 노령화에 대한 대비책으로 도입된 노인장기요양보험제도는 지난해 정부가 치매특별등급도입 등 대상자 확대 계획을 발표하면서 중요성이 더욱 커지고 있다. 장기요양보험은 올해 제도시행 7년차임에도, 최근 정부가 665개소 기관을 178억원의 부당청구 혐의로 적발하고 행정조치 하는 등 효과적인 관리감독의 필요성이 제기된다.

 

❍ 경실련은 공단에서 발표한 평가결과 보고서를 토대로 장기요양기관의 법적기준 준수 현황과 행정처리 절차를 파악하여 장기요양보험평가제도의 실효성 제고방안을 제시하고자 한다.

 

2. 조사대상

 

1) 조사대상 : 2012년 재가급여평가결과 보고서, 2013년 시설급여평가결과 보고서

2) 조사방법 : 관련법(노인장기요양보험법, 노인복지법, 감염병 예방 및 관리에 관한 법률)준수 여부

 

3. 분석결과 및 문제점

 

1) 법적 기준 미준수 기관 현황

  
❍ 노인장기요양법에 의하면 장기요양기관의 지정을 받고자 하는 자는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다. 만일 이를 위반한 경우 지정취소나 6개월 내 업무정지 처분을 받을 수 있다. 그 외 노인복지법과 감염병 예방법에도 운영기준 및 건강검진, 실내외 소독 등 기관의 운영‧관리에 필요한 기준을 명시하고 있어 위반 시 상응하는 처벌을 받을 수 있다.

 

❍ 평가결과 파악된 법적기준 미준수 기관은 다음과 같다.
   시설급여기관은 인력기준 미준수가 14.8% 543개소, 시설기준 미준수가 10% 369개소 기관으로 나타났다. 재가급여기관 중 본인부담금 면제 기관은 방문요양기관의 13.5% 702개소로 파악되었다. 수급자 유인을 위한 본인부담금 면제행위는 서비스 질 저하의 주요 원인인데 지난해부터 처벌규정이 만들어졌다. 실내외 소독 미실시기관이 355개소인 것 외, 수급자 감염병 건강진단 미실시 기관이 2,645개소로 가장 높았는데 위반 시 제재규정은 없다.

 

 ❍ 또한 법적기준 미준수로 의심되는 기관현황은 아래와 같다.
   간호비품 및 목욕실의 청결상태가 불량한 기관은 “시설 청결유지 및 위생관리 유의” 운영기준을 미준수한 것으로 의심되며, 욕창보조도구 미제공 및 점검 미실시 기관은 “욕창예방과 치료를 위한 적절한 보호조치” 운영기준을 미준수한 것으로 의심된다. 급여제공자료의 수급자별 항목별 통합관리를 미실시한 기관은 “장기요양급여 제공 자료를 기록·관리”해야 하는 노인장기요양보험법을 미준수한 것으로 의심된다.

 

 

2) 법적 기준 미준수 기관에 대한 적극적인 관리감독 필요

 

❍ 공단은 행정처분 권한이 없기 때문에 평가점수에 따라 장기요양기관을 A, B, C, D, E 등급으로 분류하여 공단홈페이지에 공개한다. 또한 장기요양기관의 지정권자인 시장‧군수‧구청장에게 평가결과를 통보하여 관리‧감독의 자료로 활용하도록 하고 있다.

 

❍ 특히 공단은 시․군․구용 평가결과통보서에 기관의 시설기준 및 인력기준 미준수 여부를 별도로 명기하여 통보하고 있다. 인력․시설기준이 서비스 질에 중요한 영향을 미칠 뿐만 아니라 기관이 지켜야 할 최소한의 법적 기준이기 때문이다. 그러나 공단의 평가결과 통보에 따라 후속조치를 실시했는지 여부는 파악하고 있지 못해 평가 후 관리가 적극적으로 이루어지지 못하고 있는 것으로 나타났다.

 

4. 개선방안

 

1) 법적 기준 미준수 기관 수시평가 의무화

 

❍ 현재의 평가제도는 평가 후 관리체계를 강화하여 기관에 대한 관리감독 효과를 높이는 방안이 필요하다.

 

❍ 지난해 말 보건복지부는 <장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시>를 개정하여 정기평가 주기를 2년에서 3년으로 완화하도록 했다. 대신 평가점수 최하등급을 받은 기관은 추가로 수시평가를 받도록 하여 평가제도의 실효성 제고방안을 제시했다.

 

 ❍ 평가를 통해 시설과 인력 등 법적 기준 미준수 기관을 파악할 수 있으므로 이들 기관도 평가결과 최하위 등급 기관과 마찬가지로 수시평가를 의무적으로 실시하여 서비스 개선여부를 확인해야 한다.

 

2) 수시평가 결과 미개선 시 현지조사의뢰 규정 신설

 

❍ 현재 규정에 따르면 공단은 부당청구가 의심되거나 공익신고, 민원접수, 언론보도 등을 통해 신고 된 기관을 행정조사 권한이 있는 복지부와 지자체에게 현지조사의뢰를 할 수 있다.

 

❍ 수시평가에도 불구하고 법적 기준을 준수하지 못한 기관에 대해서는 공단이 복지부‧지자체 등 행정조사 담당기관에 현지조사를 의뢰 할 수 있도록 규정을 명문화하여 적극적인 관리감독이 이루어지도록 해야 한다.끝