조건 불이행에 대한 급여유지는 불법과 특혜
- 법과 원칙대로 원안 처리해야 한다! -

복지부는 오늘(14일) 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열어 <5개 효능군 조건부 급여 평가 결과>를 심의 의결할 예정이다. 정부는 4월 「조건부 급여 세부지침」에 따라 서면심의를 통해 안건을 처리할 계획이었으나 대면심의로 변경했다. 그 배경에는 기한 내에 자료를 제출하지 못해 급여제한과 약품비 상환조치에 직면한 동아제약의 전방위적인 로비가 작용한 것이 아니냐는 의혹이 제기되고 있다.

조건부급여란 2010년 「기등재 의약품 목록정비계획」 추진에 따라 임상적 유용성이 부족한 약품을 급여에서 제외하면서, 일부 의약품에 대해서는 유용성 입증판단을 위해 시간이 필요하다고 보고 보건복지부장관이 정하는 조건하에서 급여를 유지한 약품으로 156개에 달한다. 단 제약사는 2013년 12월 31일까지 임상시험 결과를 게재한 학회지 사본이나 게재 예정 증명서를 심평원장에게 제출하도록 조건을 명시했다.

총 156개 품목 중 67개 품목은 자진 포기하여 급여에서 제외됐고, 87개 품목은 임상적 유용성을 입중했으며, 논문 제출기한(2013.12.31.) 전에 1개 품목이 입증을 포기했다. 그런데 문제가 된 동아제약의 스티렌정만이 기한 내 임상적 유용성을 입증하지 못하고도 급여제한 조치를 유예하라는 것은 다른 의약품과의 형평성에도 어긋나며 특정 제약사에 특혜를 주는 조치로 건강보험제도 집행의 안정성을 해치는 것이다.

동아제약은 2011년 해당 약품의 조건부 급여를 통해 3년간 2천억원의 약품비 수입을 올려 특혜를 이미 특혜를 받았다. 그러나 그에 상응하는 조건을 이행하지 않았기 때문에 당연히 이행각서에 명시된대로 해당 약품은 급여에서 제외되고 약품비의 30%를 공단에 상환해야 한다. 동아제약은 5월에 임상시험결과를 제출할 예정이니, 복지부에서 재량권을 행사하여 급여를 유지해줄 것을 요청했다. 그러나 이는 시험시간 종료 후에 답안지를 제출하는 것과 같은 것으로 건정심 대면심의를 통해 ‘선처’를 요구할 성격도 아니며 건정심위원들이 제약사의 의견을 들어 ‘선처’를 결정할 사안도 아니다. 법과 원칙대로 처리하면 된다. 동아제약에서 5월에 제출하는 임상결과는 추후 별도 심의를 통해 급여대상여부를 정해진 절차에 따라 선정해야할 것이다.

건강보험심사평가원에서 운영하고 있는 약제급여평가위원회 심의에서도 제출기한까지 임상시험결과를 게재하지 못하였기 때문에 심의대상이 아니며, 관련 행정조치는 지침에 따라 처리하는 것이 타당하다는 의견을 제시했다. 복지부도 전문가 자문회의와 법률 검토를 통해 다른 효능군에 비해 임상시험 진행이 늦어질 합리적인 사유를 소명하지 못하는 점 등을 들어 제약사에 그 귀책사유가 있으며, 이미 임상적 유용성을 입증하지 못해 급여제외된 다른 제품과의 형평성 등을 고려하여 조건 미이행에 따른 급여제한 및 약품비를 상환 조치하겠다는 서면심의 검토자료를 제시했다.   

최근 세월호사고에서 보여지듯이 법과 원칙이 지켜지지 못하면 결국 대형 참사로 이어진다. 동아제약의 조건부 급여 의약품에 대한 처리도 예외가 될 수 없다. 모두가 합의한 기준조차 무시된다면 앞으로 누가 정부의 정책을 신뢰하며 기준을 지키려고 노력하겠는가? 원칙과 기준에 따라 엄정하게 처리할 것을 강력하게 촉구한다.끝    

건강보험가입자포럼

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