[월간경실련 2021년 9,10월호 – 특집. 문케어, 어디까지 왔을까?(4)]

건강보험 제도 및 공공의료 제언

- 차기 정부 보건의료 정책과제 -

남은경 사회정책국 국장

공공의료 부족 현황과 문제점

지난해 발생한 코로나19 등 감염병의 급속한 확산에 따라 우리나라 의료체계의 취약성이 그대로 드러났다. 전체 의료기관의 10%에 불과한 공공병원이 코로나 환자 치료의 80%를 담당하는 등 국가 위기 상황에서 절대적으로 부족한 공공의료 인프라의 확보가 시급한 국가 정책과제로 등장하였다. 민간 대형병원은 수익 감소를 우려해 정부 정책에 소극적 태도로 대응하였는데, 민간 의료기관의 비협조로 정부는 중증 환자 치료병상 확보에 어려움을 겪기도 했다. 공공병원은 감염병 대응과 같은 국가 재난상황뿐만 아니라 지역의 필수의료와 중증의료, 응급의료를 효과적으로 제공할 수 있어야하나, 지역적 분포가 불균형하여 지역 간 건강 격차가 더욱 커지고 있다.

의사 부족과 의대 정원 증원 중단 사태

공공병원의 시설 부족과 함께 공공의료기관에 종사할 의료인력을 구하지 못해 지역 간 의료인력 수급 불균형으로 인한 질 격차 문제는 더욱 심각하다. 인구 대비 활동 의사 수는 OECD 국가 평균의 60%이며, 활동 간호사 수는 47%, 치과의사 수는 64%, 활동 약 사 수는 86% 수준에 그치고 있다. 향후 재난적 감염 병의 주기적 도래와 고령화 심화, 소득증가와 기술발달에 따른 의료 이용량 증가로 의료수요는 더욱 증가할 전망이지만 이를 뒷받침할 의사가 부족한데, 의료계의 밥그릇 챙기기에 밀려 의사 수 확대 방안이 중단되었다. 의사 수 부족에 따른 인건비 상승으로 공공·민간 의료기관 모두 의사 구인 문제에 직면해 있다.

공공의료 개선방안

현재 전체 의료기관의 10% 수준인 공공병원을 20% 이상으로 확대해 지역주민에게 필수·중증·응 급 의료 제공을 보장하여 지역 간 발생하는 건강 격차 문제를 완화하고 감염병 등 국가 재난상황의 주기적 발생에 대해 의료안전망을 확보해야 한다. 지역 간 의료불균형 해소를 위해서는 재정자립도가 낮은 지방정부의 공공병원 신증설 시 중앙정부에서 시설투자 예산을 지원하고 공공병원의 신증축에 대해 예비 타당성 조사를 면제하는 등 지역 간 건강 격차 해소 노력이 필요하다.

의사 부족 해소를 위해 권역별 국공립 의과대학 설치

공공의료 확대와 의료인력 부족 문제를 해소하기 위해 의과대학 입학정원을 현행 3,000명에서 5,000명 수준으로 상향하고 50명 미만의 소규모 입학정원 의과대학에 대해서는 적정 규모로 증원해 의료교육의 질을 확보할 수 있도록 한다. 의과대학이 없는 광역지자체에 대해서는 국공립 의과대학을 우선 신설할 수 있도록 하고, 학생 선발 시 졸업 후 일정 기간 공공의료기관에 의무 근무하도록 하여 공공의료기관의 인력 부족 문제를 적극 해소하여야 한다.

지역 간 의료격차 해소를 위해 권역별 국공립 의과대학을 설치해 공공의료 기반을 강화하고, 시장에서 실패 가능성 높은 필수의료에 대해 국가책임을 강화하고 균형적인 지역 의료체계를 구축하도록 한다.

건강보험제도의 현황과 문제점

낮은 건강보험 보장률, 정책 효과 체감하기 어려워 박근혜정부와 문재인정부에서 건강보험 보장성 강화를 위한 중장기 정책 틀을 마련하였다면 다음 정부는 실질적인 보장률을 높일 수 있는 정책을 추진해야 한다. 보장성 강화를 위해 많은 건강보험 재정이 투입되었음에도 국가가 책임지는 의료비 부담 비중은 여전히 OECD 국가 중 최하위권이고 보장률은 정체상태에 있어 정책 효과를 체감하기 어렵다. 이는 비급여 진료비에 대한 관리가 이루어지지 않기 때문이므로 향후 보장성 강화 정책에 따라 비급여 진료에 대한 가격과 진료량 등 정확한 실태 파악과 신규 비급여를 제어할 수 있는 제도가 마련되어야 한다.

건강보험 재정의 지속가능성을 위협하는 보험급여 지불제도

건강보험 재정은 한 해 보험료로 걷은 비용을 그 해 쓰는 것을 원칙으로 한다. 많이 걷어 저축하거나 덜 걷어 부족하지 않도록 수입과 지출을 잘 관리해야 한다. 건강보험 수입은 국민 개개인의 소득의 일정 비율로 결정되므로 급격한 인상 시 가계에 부담을 줄 수 있어 필요하다고 무한정 늘리기 어렵다. 따라서 건강보험 재정 지출이 수입과 연동하여 적절하게 관리되어야 균형적 재정 운영이 가능해진다. 문재인케어로 건강보험 재정 지출 증가율이 GNP(국민총생산) 증가율보다 높지만 재정 지출에 대한 통제가 이루어지지 않아 재정 운영의 안정성이 위협받고 있다. 이는 낮은 건강보험 보장성을 높이는 정책추진에 장애요인으로 작용하고 있다.

현재 건강보험의 지출방식은 행위별 수가를 지불하는 제도로 운영된다. 병원에서 의료인이 행하는 치료 행위와 처방하는 약재, 사용하는 치료재료 발생 시 행위별로 보험급여를 제공한다. 의료기관 입장에서는 환자에 대해 많은 행위를 할수록 수입이 늘어나는 구조로 과잉진료를 유도하여 불필요한 재정이 낭비되고 있다. 이렇듯 행위별 수가제도는 행위의 가격만 통제하고 행위의 수량을 통제하지 못해 전체 진료비를 관리할 수 없다. 재정지출이 급격하게 늘어나면 보험료 인상으로 이어져 적절한 관리정책이 마련되어야 한다.

공공의료 부족과 대형병원 쏠림 현상 심화로 의료체계 왜곡

우리나라 의료기관은 90%가 민간이 운영하여 의료를 기본적인 서비스로 제공하기보다는 수익 창출에 주력하고 있다. 동네 의원 등 양질의 1차 의료서비스 체계가 갖추어지지 못해 경증의 경우에도 대형 병원 진료를 선호하는 등 의료기관 이용체계도 왜곡되어 있다. 의료기관 간 제공하는 서비스는 서로 연계되지 않아 진료의 질이 낮고, 기관 간 중복과 남용으로 효율적 이용이 저해되고 있다. 향후 고령화 심화에 따른 노인 인구 증가와 의료 이용량 증가에 따른 건강보험 재정의 부족 문제를 해소하기 위해서는 왜곡된 의료전달체계를 개편하고 기능을 재배치하는 방안이 마련되어야 한다.

건강보험제도 개선을 위한 제언

현재 65% 수준인 보장률을 OECD 국가의 평균 수준인 73% 이상으로 올리기 위해서는 건강보험 환자에게 시행하는 비급여 진료에 대한 관리대책을 마련해야 한다. 최근 비급여 진료비 실태조사를 위해 제도가 개선되었으나 조사항목이 선별적이어서 전체 비급여 실태 파악에는 미흡하다.

건강보험 환자에 대해서는 비급여 진료를 의료기관이 임의로 시행하지 못하도록 급여와 비급여진료를 병행할 수 없도록 금지원칙을 도입을 검토해야 한다. 일차적으로 건강보험 환자에 적용하는 의료적 필수 비급여를 법정화하여 비급여의 종류가 가격을 정부가 결정하고 정부의 승인 없는 비급여를 건강보험 환자에게 시술하는 것을 금지하도록 한다. 다음 단계로 재정을 투입하여 의학적 필요성이 있는 비급여를 급여화하고, 행위료, 의약품, 치료재료 등 항목별로 구분하여 단계적으로 급여화하도록 한다.

비급여 없는 공공병원 도입

공공의료기관부터 의학적 필요성이 있는 비급여에 대해 급여화를 추진하여 비급여 진료비를 받지 않는 의료기관으로 전환해야한다 민간병원이 비급여 없는 병원 도입을 희망할 경우, 평가를 통해 지정하고 건강보험공단과 계약방식으로 운영하는 등 참여기회를 확대한다.

비용팽창성이 높은 행위별 수가제를 개혁하여 건강보험 재정관리 효율화 도모

건강보험 보장성 강화 정책 시행을 위해서는 건강 보험 보험료 인상이 불가피하다. 그러나 현행 행위별 수가제도는 비용 팽창성이 높아 보험료 부담을 가중 시킬 우려가 높다. 이러한 문제를 보완하기 위해 현행 포괄수가제를 적용하고, 수입에 지출을 연동하는 총액제를 도입하여 건강보험 재정을 안정적으로 관리·운영해야 한다.

건강보험 국고지원 확대

현행 건강보험료 예상 수입액의 20%를 국고에서 지원하는 법 규정이 2022년 일몰 적용됨에 따라 불분명한 한시 규정을 삭제하고 국고지원 규정을 구체적으로 명시하도록 한다. 차상위계층의 급여비에 대한 국고지원 확대도 필요하다.