[월간경실련 2021년 9,10월호 – 특집. 문케어, 어디까지 왔을까?(2)]

문재인케어 4년 평가

남은경 사회정책국 국장

문재인케어는 질병 구분 없이 비급여의 완전 해소와 고액진료비 부담에 대한 안전망 강화의 두 축으로 구성된다. 비급여 개선 문제는 의료체계 전반에 영향을 미치며 건강보험 보장성 강화 정책의 근간이기도 하다. 이에 건강보험 보장률 개선과 비급여 관리방안을 중심으로 문재인케어 4년의 성과와 한계를 살펴본다.

문재인케어 추진 방향

문재인케어는 미용·성형 등 일부를 제외하고 모든 의학적 비급여를 급여화하되, 비용·효과성이 떨어지는 경우는 예비급여로 건강보험에 편입하고 관리하겠다는 대책을 내놨다. 박근혜정부의 특정 질환 대상에서 모든 질환으로 대상이 확대되었다는 점을 제외하고는 선별급여가 예비급여로 명칭이 바뀌었을 뿐 전 정부의 정책을 사실상 계승하고 있다.

건강보험 목표 보장률을 임기 말인 2022년까지 70%까지 높인다는 구체적 수치를 제시하였고, 고액 진료비로 인한 가계 파탄을 막기 위해 가구 소득 수준을 고려하여 개인이 부담 가능한 기준을 정하고 그 이상의 금액은 건강보험이 책임지는 취약층 대책을 강화했다. 이외 대선 공약에는 보장성의 확대에 따른 민간 실손보험이 건강보험으로부터 받는 반사이익분 만큼 실손보험료를 인하하는 구체적 내용이 있었지만 국정과제 선정과정에서는 공사보험 연계방안을 만들겠다는 내용으로 바뀌었다.



문재인케어 세부 내용
1) 비급여 해소 및 발생 차단 : 모든 의학적 비급여는 건강보험으로 편입

2022년까지 MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여로 전환하고 미용·성형 등 치료와 무관한 경우에만 비급여로 남겨 사실상 비급여를 모두 정부가 통제 가능하도록 하겠다는 목표를 수립했다. 전체 의료비에서 건강보험이 보장하는 보장률을 높이기 위해서 비급여에 대한 관리방안 마련은 반드시 필요하며 이러한 취지가 반영된 내용으로 보인다.

2) 3대 비급여 실질적 해소

선택진료비는 ‘18년부터 완전 폐지하였다. 선택진료비는 선택진료의사에게 진료를 받으면 최대 50%까지 환자가 부담했으나 선택진료의사와 선택진료비를 완전 폐지하여 환자 부담을 완화했다. 상급병실료는 3인실 이상 건강보험 적용에서 1인실 일부로 대폭 축소하였고, 간병비는 비급여에도 포함되지 않는 비공식 부문으로 간호·간병 통합서비스의 명칭으로 통합서비스 제공 병상을 확대하도록 하였다. 간호·간병통합서비스란 간병인과 보호자 등의 병실 상주를 제한하고 전문 간호인력 등이 입원 서비스를 포괄적으로 제공하는 서비스를 말하며, 서비스 제공 병상을 (‘17 년) 23,460개에서 (’22년) 100,000개로 늘린다는 계획이다. 3대 비급여 해소방안은 박근혜정부가 수립한 계획을 문재인정부가 집행한 것으로 문케어로 보기 어렵다.

3) 새로운 비급여 발생 차단

신포괄수가제 적용 의료기관을 확대하였다. 신포괄수가제는 기존 행위별 수가제와 달리 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료(입원료, 처치료, 검사료, 약제 등)를 묶어 미리 정해진 금액을 지불하는 방식으로 비급여 총량 관리에 효과적인 제도이다. 신 의료기술평가를 통과한 항목이 새로운 비급여가 되지 않도록 급여 또는 예비급여로 관리하여 신규 비 급여에 대한 관리방안을 마련하였다.

4) 건강보험과 실손보험 관계 재정립

실손보험은 비급여 진료의 가격 장벽을 낮춰 불필 요한 의료를 유발하고, 진료비와 보험료가 상승하여 국민부담을 가중시키므로 불필요한 의료비 상승 억제를 위해 건강보험과 민간보험 간 연계관리방안을 마련한다는 계획이다. 건강보험 보장성 강화로 실손보험에서 지급해야 할 비용을 건강보험에서 지출하게 되어 보험사가 얻는 이익을 보험료 인하를 통해 가입 자 부담을 낮춘다는 내용을 담고 있다.



문재인케어 4년 평가

지난 8월 12일 복지부와 건강보험공단은 건강보험 보장성 강화 대책 4년간의 성과를 발표했다. 문재인 대통령이 참석한 성과 보고회의에서 복지부는 2022년까지 추진 예정인 문재인케어의 추진 실적으로 4년 간 3,700만 명의 환자가 9조 2,000억 원의 의료비 혜택을 받았다고 밝혔다. 정부는 비급여의 급여 전환에 따른 환자 의료비 혜택을 성과로 강조하였으나 투입 재정에 대한 효과를 실질적으로 평가할 수 있는 전체 보장률 수치는 빠져 정책실패를 덮으려 한다는 비판이 커졌다.

목표 보장률 70% 달성 미흡

문재인케어(건강보험 보장성 강화 대책)의 최종 목표 보장률은 2022년까지 70%로 끌어올린다는 계획이지만 보장률은 상승한 미미한 수준이다. 소요 예산의 1/3인 9.2조 원이 이미 지출되었고 임기가 2년이 남지 않았지만 2019년 기준 건강보험 보장률은 64.2%로 2017년 62.7%와 비교해 1.5% 상승에 그쳤다. 현재의 재정지출 증가와 보장률 상승 추세대로라면 2022년까지 목표 보장률 70% 달성은 사실상 불가능해 보인다.

이러한 결과는 지난 경실련의 대형 종합병원 건강보험 보장률 조사에서도 나타났다. 종합병원 이상의 대형병원에서는 고가 검사와 치료가 이루어지므로 문재인케어 예산이 집중 투입된다. 문케어 시행 전인 2016년과 비교하면 보장률 상승이 두드러지게 나타난 것은 사실이나 목표 보장률 달성 이행률은 미흡했다. 2019년 기준 목표 보장률인 70%를 달성한 병원은 전체 224개소 중 58곳, 25.9%에 그쳤다. 병원 4곳 중 3곳은 목표치 이하로 나타났는데, 조사에 포함되지 않은 개인소유 종합병원과 소규모 병·의원의 보장률이 더 낮은 점을 고려하면 목표 보장률 달성을 기대하기 어렵다.

실손보험료 인상으로 인한 보험료 부담 가중

대선 공약에는 보장성 강화에 따른 민영보험 반사 이익을 실손보험료 인하로 연결해 보험료 부담도 낮춘다는 계획이었으나, 문재인케어 시행 후 4년(‘18년 ~’21년)간 실손보험료 인상률은 건강보험료 인상률의 3.5배 이르는 등 국민들의 의료비와 보험료 부담은 줄어들지 않고 오히려 상승하고 있다.

■ 문재인케어 시행 후 4년(’18~‘21년)간 실손보험료 인상률은 건강보험료의 3.5배
■ [실손보험료 누적인상률(42.5%) ÷ 건강보험료 누적인상률(12.1%) = 3.5] 1)

비급여 관리방안 부재와 대형병원 쏠림 현상 심화 문재인케어의 70% 목표 보장률 이행이 어려울 것이란 점은 대책 발표 때부터 예견되었다. 건강보험 보장성 강화 대책이 발표됐을 때 의료계와 야당의 비판에도 불구 시민사회는 대부분 환영하였다. 그러나 비급여에 대한 통제기전과 대형병원 쏠림방지 대책 부재에 대해 비판하며 대책 마련을 요구했다. 비급여를 급여화해도 새롭게 생겨나는 비급여와 과잉진료에 대한 관리 부재로 백내장 수술비처럼 비급여 풍선효과가 나타났다. 보장성 확대로 병원비 부담이 줄자 대형병원 쏠림현상도 더욱 심화되어 건강보험 재정지출은 계속 늘었지만 환자 의료비 부담은 줄지 않았다. 보장성 강화 정책이 밑 빠진 독에 물 붓기가 될 거라는 우려가 현실이 되었다.

정부는 문재인케어 대책 발표 시 총론에서 원칙적으로 비급여 관리를 강조하였을 뿐 세부 방안을 마련하지 않았다. 의료계의 반대를 의식한 측면이 없지 않지만 목표 보장률 이행은 애초에 이행할 의지가 없었다는 의심을 지울 수 없다.



의료계 반대로 비급여 보고 의무제도 시행 불투명

매년 국회 국정감사에서 문재인케어의 지속가능성 등이 계속 지적되자 국회도 비급여 관리에 대한 칼을 빼 들었다. 2020년 12월 의료기관의 <비급여 진료 내역 보고>를 의무화하는 의료법 개정안이 국회를 통과했다. 법개정에 따른 후속 조치로 정부는 올해 6월 30일까지 시행령과 시행규칙을 개정하여 실행방안을 마련해야 하나 3개월이 지난 현재까지 고시개정 입법예고조차 진행하지 못하고 있다. 반대하는 의료계와 협상하여 연말까지 고시개정을 완료한다는 계획이지만 지난해 의대 정원 확대가 의사들의 집단진료거부로 무기한 중단된 상황에서 비급여 보고의무화 또한 시행이 불투명하다.

의료계는 비급여는 환자와 의료기관 간 사적 계약에 해당하므로 정부가 개입해서는 안 된다고 주장한다. 그러나 의료의 특성상 전문성이 요구되며 환자와 의료인 간에 정보 비대칭성이 크므로 환자 보호를 위해 의료행위 전반에 대한 정부의 관리감독은 필요하다. 의료기관은 비급여를 포함한 모든 의료행위에 대해 보고해야 할 책임이 있다. 특히 건강보험 환자에게 행해지는 비급여 진료는 건강보험 정책에 영향을 주기 때문에 정확한 실태 파악과 관련 정보 공개 등 체계적 관리방안이 마련되어야 한다.

문재인케어 4년 성과보고회에 대해 자화자찬이라는 비난 여론이 확산되자 청와대는 건강보험 보장성 강화 대책은 문재인 대통령이 관심을 갖고 직접 챙기는 국정과제라며 미흡한 부분은 다음 정부가 이어나가야 할 정책임을 강조했다. 현재의 건강보험 보장성 정책의 틀을 잡는데 문 대통령이 큰 기여를 했다는 점은 부인하기 어렵다. 그러나 비급여 관리대책이 함께 추진되지 못한 점은 문재인케어의 한계로 평가될 것이다. 이제 대통령의 남은 임기 동안 보장성 정책의 이행과 함께 비급여 관리체계 마련에 힘을 쏟아야 한다. 그래야 다음 정부가 의료전달체계 개편 등 후속 정책들을 추진할 수 있다.

1) 금융감독원, 실손보험 표준화 이후 생명보험사 상위 3개사 및 손해보험사 상위 9개사 평균 인상률(실손보험 점유율 53.9%)_국회 배진교 의원 자료 제공
2) 2020. 11. 26. 비급여 관리강화 종합대책 마련 공청회 발제자료 재정리